王琰琰

(鞏義市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鞏義 451200)

銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa，PA)是最常見的醫(yī)院感染病原菌之一，對多種抗菌藥物具有天然或獲得性耐藥，而且通常會伴有對其他藥物的耐藥，治療難度非常大，為醫(yī)院感染的預(yù)防與控制提出了巨大挑戰(zhàn)[1]。碳青霉烯類抗菌藥物是現(xiàn)階段臨床治療銅綠假單胞菌感染的最有效藥物之一，但是隨著廣譜抗菌藥物在臨床中的廣泛應(yīng)用，多重耐藥、泛耐藥甚至全耐藥銅綠假單胞菌耐藥率持續(xù)上升[2]。我國2013年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告中報(bào)道，耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(Carbapenem-resistantpseudomonasaeruginosa，CRPA)對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為27.1%和25.1%[3]。本次研究對我院實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)庫中2016年1月到2017年12月期間CRPA醫(yī)院感染情況進(jìn)行回顧性分析，探討CRPA感染的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，為預(yù)防和減少耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌感染提供參考，具體報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)庫中2016年1月到2017年12月期間395例CRPA醫(yī)院感染患者作為觀察樣本，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果將其分為CRPA組(79例)和碳青霉烯類敏感(CSPA)組(316例)。

1.2 方法

1.2.1信息采集

采用回顧性分析法對所有患者的基本資料與病史資料進(jìn)行收集統(tǒng)計(jì)，調(diào)查內(nèi)容包括：一般特征、基礎(chǔ)疾病、侵襲性操作、輔助檢查、藥物使用情況、合并其他病原菌感染等。

1.2.2藥敏試驗(yàn)

采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，挑取在血平板上生長的細(xì)菌菌落，用無菌生理鹽水稀釋成0.5麥?zhǔn)蠞舛鹊木鷳乙?。用無菌棉拭子蘸取菌液，在管內(nèi)壁將多余菌液旋轉(zhuǎn)擠去后，在瓊脂表面均勻涂布接種3次，最后沿平板內(nèi)緣涂抹l周；平板置室溫下干燥5 min，用無菌鑷子將藥敏紙片緊貼于瓊脂表面，各紙片中心相距>24 mm，紙片距平板內(nèi)緣>15 mm；置37℃培養(yǎng)18～24 h后觀察結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

分析耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并對比兩組患者的臨床結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響因素

經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、分離出 PA前入住ICU>3 d、氣管切開或插管、留置導(dǎo)尿管、引流管、深靜脈置管、血紅蛋白計(jì)數(shù)、使用碳青霉烯天數(shù)、使用碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、糖肽類、抗真菌藥、氟喹諾酮類、聯(lián)用 2種以上抗菌藥物、合并其他病原菌感染是影響患者CRPA感染的主要風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表1。

表1 CRPA醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果

注：與MSG組相比，*P<0.05，**P<0.01。

2.2 臨床結(jié)局

隨訪6個(gè)月內(nèi)，CRPA組共死亡9例，死亡率為11.39%，CSPA組共死亡11例，死亡率為3.41%，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，死亡率[OR=4.981，95%CI(2.092，13.141)，P=0.001]與CRPA醫(yī)院感染之間存在相關(guān)性。

3 討論

銅綠假單胞菌是一種適應(yīng)力很強(qiáng)的條件致病菌，同時(shí)也是最常見的醫(yī)院感染致病菌之一，能夠在物體表面存活長達(dá)1個(gè)月[4]。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，近年來世界范圍內(nèi)曾多次爆發(fā)銅綠假單胞菌感染傳播事件，受到國際感染控制領(lǐng)域的高度重視。

但是，目前針對銅綠假單胞菌感染的治療藥物選擇較為有限，碳青霉烯類抗生素(亞胺培南)是迄今抗菌譜最廣、抗菌活性較強(qiáng)的一類抗生素，對多種β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，對耐頭孢菌素銅綠假單胞菌仍可發(fā)揮優(yōu)良抗菌作用，對不動桿菌有較好的抗菌活性，是治療銅綠假單胞菌重癥感染的重要抗生素[5]。但是，近年來有關(guān)碳青霉烯類抗生素耐藥銅綠假單胞菌的報(bào)道日益增多，因此銅綠假單胞菌感染的預(yù)防與控制也是臨床感染控制工作的一大難題。

研究發(fā)現(xiàn)，CRPA感染的高危人群主要以長期住院患者、老年患者、多重?fù)p傷患者等為主，CRPA會長期附著在此類患者的皮膚、呼吸系統(tǒng)以及傷口處，同時(shí)有增加全身多系統(tǒng)合并感染的風(fēng)險(xiǎn)[6]。CRPA感染的發(fā)生機(jī)制主要與抗菌藥暴露密切相關(guān)，外膜蛋白的表達(dá)量的下調(diào)或缺失是影響不動桿菌對喹諾酮類抗生素耐藥的重要因素，當(dāng)外膜通道蛋白表達(dá)不足或丟失時(shí)，會影響其與 PBPs的結(jié)合，從而導(dǎo)致銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素耐藥[7]。

本組研究中，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、分離出 PA前入住ICU>3 d、氣管切開或插管、留置導(dǎo)尿管、引流管、深靜脈置管、血紅蛋白計(jì)數(shù)、使用碳青霉烯天數(shù)、使用碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、糖肽類、抗真菌藥、氟喹諾酮類、聯(lián)用 2種以上抗菌藥物、合并其他病原菌感染是影響患者CRPA感染的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，同時(shí)發(fā)現(xiàn)CRPA感染患者的死亡率與CRPA之間存在相關(guān)性。但是，本組研究中尚未發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間與CRPA感染發(fā)生之間的明確相關(guān)性，這可能與本組患者住院時(shí)間離散程度大有關(guān)。

綜上所述，該院研究期間內(nèi)CRPA的檢出率較高，在今后的工作中應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的使用與管理，以減少或克服細(xì)菌耐藥性的播散和流行。