吳丹，鄧佩琳，張少軍，趙正恩，王劍雄

1.綿竹市人民醫(yī)院康復科，四川綿竹市618200；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院康復科，四川瀘州市646000

脊髓損傷是嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，可導致肢體癱瘓、大小便功能障礙、疼痛、自主神經(jīng)功能障礙、日常生活活動能力受限等。對于社區(qū)居住脊髓損傷患者，慢性疼痛是最常見的并發(fā)癥，是嚴重影響患者健康的重要因素[1-3]。

四川省綿竹市人民醫(yī)院康復科近幾年連續(xù)隨訪脊髓損傷患者，并對其進行國際脊髓損傷疼痛數(shù)據(jù)集調(diào)查。本研究擬回顧性分析這些調(diào)查問卷，了解社區(qū)居住脊髓損傷患者疼痛現(xiàn)況，為脊髓損傷患者慢性疼痛的治療和管理提供一定的臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性觀察四川省綿竹市人民醫(yī)院康復科2015年至2018年間隨訪的脊髓損傷患者。

診斷標準：①存在導致脊髓損傷的確切病因，如外傷或脊髓炎[4]；②臨床表現(xiàn)符合《脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準(2011年修訂)》中四肢癱和截癱的定義[5]；③依據(jù)美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association,ASIA)制定的脊髓損傷神經(jīng)病學分類標準，損傷平面以下存在感覺及運動障礙；④CT或磁共振確認存在脊髓損傷。

納入標準：①年齡18～65歲；②ASIA分級A～D級。

排除標準：①并發(fā)有其他神經(jīng)損傷，如顱腦損傷、周圍神經(jīng)損傷；②脊髓損傷平面以下并發(fā)其他肌肉骨骼疾病或手術，如骨折；③不愿參與調(diào)查者或隨訪次數(shù)＜2次。

本調(diào)查在患者回醫(yī)院隨訪時經(jīng)患者同意后進行資料收集。本研究已經(jīng)綿竹市人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查問卷采用由國際脊髓協(xié)會(International Spinal Cord Society,ISCos)和ASIA、國際疼痛研究學會(International Association for the Study of Pain,IASP)聯(lián)合設立的國際脊髓損傷疼痛數(shù)據(jù)集(International Spinal Cord Injury Pain Data Set,ISCIPDS)[6]，其內(nèi)容包括：①在過去1周內(nèi)有多少種不同類型的疼痛；②疼痛位置；③疼痛類型；④過去1周內(nèi)疼痛強度，采用視覺模擬評分(Visual Analogue Score,VAS)評定；⑤每次疼痛持續(xù)的時間；⑥疼痛對活動、參與娛樂和社會活動、家庭相關活動中的滿足感和愉悅感的影響，以及對日常活動、情緒、夜間睡眠的干擾；⑦疼痛正在得到治療嗎？

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析。主要為描述性統(tǒng)計，計量資料采用平均值表示，計數(shù)資料以構成比表示。

2 結(jié)果

共隨訪社區(qū)脊髓損傷患者30例，完成83份問卷；篩選后剔除其中僅隨訪1次的患者11例，剩余19例在2015年至2018年間至少完成3次隨訪，共72份問卷納入最終分析。

19例納入患者中，男性10例，女性9例；胸段損傷13例，腰段6例；ASIAA級9例，B級4例，C級6例；2015年患者年齡(38.6±8.2)歲，2015年時距離受傷時間(4.0±1.1)年。見表1。

2.1 疼痛強度

所有患者均訴在過去1周內(nèi)存在不同強度的疼痛。所有患者近4年隨訪的VAS評分為2.7～9.3分，平均(5.91±0.43)分，為中度以上疼痛。其中，輕度(0～＜4分)僅占5.3%(1/19)，中度(4～＜ 7分)占73.7%(14/19)，重度(7～10分)占21.1%(4/19)。見表1。

近4年中，42.1%(8/19)患者疼痛強度VAS變化值具有臨床意義；57.9%(11/19)患者疼痛強度VAS變化值不具有臨床意義。

2.2 疼痛類型

共報告55人次(2016年問卷中這部分內(nèi)容缺失)疼痛類型，其中僅肌肉骨骼疼痛或神經(jīng)病理性疼痛人次各占7.3%(4/55)，肌肉骨骼疼痛并發(fā)神經(jīng)病理性疼痛占69.1%(38/55)，內(nèi)臟痛并發(fā)神經(jīng)病理性疼痛占3.6%(2/55)，情況不明占12.7%(7/55)。19例患者中，有16例患者在過去幾次調(diào)查中曾經(jīng)報告過肌肉骨骼疼痛并發(fā)神經(jīng)病理性疼痛，占84.2%。見表2。

2.3 疼痛影響及干擾

取問卷中疼痛影響及干擾6個問題評分的平均值代表疼痛影響及干擾。疼痛對日常生活、情緒、睡眠等的干擾程度評分為(3.27±1.18)分，影響及干擾程度為中度以上。疼痛低度干擾者(均值＜2.4分)占15.8%(3/19)，中度干擾者(均值 2.4～4.2分)占 68.4%(13/19)，重度干擾者(均值4.2～6分)占15.8%(3/19)。見表3。

表1 2015年至2018年脊髓損傷患者VAS評分

表2 2015年至2018年脊髓損傷患者疼痛類型(n)

2.4 疼痛治療現(xiàn)狀

本調(diào)查中，68.4%(13/19)患者曾經(jīng)接受過疼痛相關的治療，但其中61.5%(8/13)僅在一次調(diào)查中接受治療。研究中共報告72人次是否接受治療，其中接受治療占30.6%(22/72)，治療多為非甾體抗炎藥和理療；未接受任何治療占63.9%(46/72)；不清楚占5.6%(4/72)。見表4。

3 討論

3.1 流行病學

對于脊髓損傷患者，慢性疼痛是一種常見且嚴重的健康問題。本調(diào)查中所有患者均存在疼痛，且疼痛強度為中度以上。國外各研究中脊髓損傷相關疼痛的患病率為26%～96%不等[7-9]。高達80%的脊髓損傷患者在傷后第一年內(nèi)便出現(xiàn)慢性疼痛[9]，大約1/3患者表示他們的疼痛嚴重或難以忍受[10]。鄒軍等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，頸髓損傷患者中疼痛發(fā)生率為100%(200/200)，其中輕度疼痛占19.5%(39/200)，中度疼痛占65.5%(131/200)，重度疼痛占15.0%(30/200)。溫華聰[12]從2009年至2012年4次隨訪四川2008年地震脊髄損傷傷員，也發(fā)現(xiàn)疼痛在這些傷員中普遍存在。

表3 2015年至2018年脊髓損傷患者問卷中疼痛影響及干擾6個問題評分平均值

表4 2015年至2018年脊髓損傷患者疼痛診療情況

本研究中樣本量較小，未分析疼痛發(fā)生與患者損傷類型、損傷平面、損傷嚴重程度等的關系。但以往研究提示[13]，脊髓損傷后疼痛的發(fā)生率、疼痛程度在不同性別、不同年齡段、婚否、不同損傷節(jié)段、完全性與不完全性脊髓損傷間無顯著性差異。脊髓損傷患者的疼痛狀況隨著時間的推移通常較穩(wěn)定，患者平均疼痛強度隨時間推移無顯著降低[1]。疼痛強度有臨床意義的改變需VAS評分變化33%以上[14]。本研究中，57.9%(11/19)患者疼痛強度變化無臨床意義；42.1%(8/19)患者疼痛存在變化，這部分患者中多數(shù)疼痛最輕微時曾在接受治療，考慮疼痛變化可能與其接受治療有關。

國內(nèi)外研究及本研究結(jié)果均提示脊髓損傷患者慢性疼痛非常普遍。

3.2 疼痛類型

2000年之前，脊髓損傷相關慢性疼痛并沒有一致的分類方法。IASP脊髓損傷后疼痛特別工作組提出的框架，基于病因?qū)W，將脊髓損傷慢性疼痛分為神經(jīng)性疼痛和傷害性疼痛[15]，這是目前最常采用的脊髓損傷慢性疼痛分類方法[16-17]。

本研究中，絕大部分患者同時經(jīng)歷肌肉骨骼疼痛和神經(jīng)性疼痛，僅1例患者報告2次內(nèi)臟疼痛。以往有研究發(fā)現(xiàn)，傷害性疼痛是脊髓損傷患者中最常見的疼痛類型[18]，特別是肌肉骨骼疼痛，這常常與痙攣、運動、過度使用、異位骨化、骨質(zhì)疏松等因素有關。約40%～50%患者存在神經(jīng)性疼痛，而且神經(jīng)性疼痛通常在第一年內(nèi)出現(xiàn)，逐漸趨于慢性[19]。Siddall等[20]的研究結(jié)果顯示，58.9%脊髓損傷患者(43/73)存在肌肉疼痛，41.1%(30/73)存在神經(jīng)性疼痛，5.5%(4/73)患者存在內(nèi)臟痛。脊髓損傷后第5～10年僅有少數(shù)患者出現(xiàn)內(nèi)臟疼痛，但大約30%的長期脊髓損傷患者報告內(nèi)臟疼痛，內(nèi)臟疼痛似乎與便秘有關，并且治療非常困難[21]。鄒軍等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，13.5%患者表現(xiàn)為一種疼痛，86.5%表現(xiàn)為兩種及以上疼痛[11]。本研究結(jié)果與以往研究結(jié)果類似，提示脊髓損傷后慢性疼痛最常見的為肌肉骨骼疼痛并發(fā)神經(jīng)性疼痛。

3.3 疼痛干擾情況

由于本研究中樣本量偏小，在分析疼痛干擾情況時未分析疼痛強度與患者生活質(zhì)量、焦慮抑郁評定結(jié)果的相關性，僅僅對問卷中疼痛對活動、參與娛樂和社會活動、家庭相關活動中的滿足感和愉悅感、日?；顒?、情緒和夜間睡眠的影響進行統(tǒng)計。絕大部分患者的疼痛存在中度干擾。持續(xù)存在的疼痛特別是神經(jīng)性疼痛會通過干擾睡眠、情緒、身體和社交活動等對生活質(zhì)量和獨立生活產(chǎn)生負面影響[22-23]。

以往研究將脊髓損傷慢性疼痛患者分為3個亞類：疼痛高度干擾(high pain impact,HPI)，疼痛中度干擾(moderate pain impact,MPI)和疼痛輕度干擾(light pain impact,LPI)[24]。不同程度疼痛干擾的患者會表現(xiàn)出不同的疼痛特點、疼痛診療需求等[3]。疼痛高度干擾患者經(jīng)歷的疼痛尤其是神經(jīng)病理性疼痛相關的癥狀最多，患者自覺較高程度的生活干擾和情緒困擾以及較低的生活控制感都與疼痛有關；疼痛高度干擾患者會試圖通過使用止痛藥、多種應對策略和自我療法(例如改變立場、轉(zhuǎn)移注意力、休息、積極情緒等)減輕疼痛對他們的影響。疼痛中度干擾患者認為獲得疼痛相關信息很重要，會使用多種方法來控制疼痛，但由于擔心副作用和成癮而較少使用藥物。疼痛輕度干擾患者則認為與疼痛相關的信息和治療不那么重要。該研究提示，治療方法不僅需要根據(jù)疼痛類型而且還要根據(jù)個人因素和偏好制定個性化方案。

3.4 疼痛診療情況

盡管本研究中絕大部分患者經(jīng)歷中等強度以上的疼痛，且疼痛對日常生活、睡眠、情緒等造成中度以上的干擾，但患者因疼痛就診的比例很低，且多數(shù)患者接受的疼痛治療為非甾體類抗炎藥及理療，僅僅針對肌肉骨骼疼痛，神經(jīng)性疼痛則較少處理。本研究未進一步調(diào)查患者未就診的原因。既往研究顯示[3,12]，患者未尋求疼痛治療可能基于以下幾種原因：認為脊髓損傷后出現(xiàn)疼痛是正?，F(xiàn)象而不需要醫(yī)療干預，擔心副作用、害怕形成藥物依賴、認為止痛藥療效差等。

脊髓損傷慢性疼痛的治療應基于疼痛的病因?qū)W。肌肉骨骼疼痛的治療取決于潛在的原因，并應針對性治療痙攣、炎癥、無力、關節(jié)不穩(wěn)定、僵硬、姿勢不良和肥胖等。預防過用綜合征對疼痛治療非常重要。由肌肉痙攣引起的疼痛最好通過解痙藥緩解。阿米替林[25]、加巴噴丁[26-27]、普瑞巴林[28-29]和曲馬多[30]用于控制脊髓損傷神經(jīng)性疼痛已被證明有一定療效。但有研究表明[31]，脊髓損傷慢性疼痛往往難以進行藥物治療。不良副作用以及擔心成癮或依賴是藥物使用的重要影響因素。Putzke等[32]的研究發(fā)現(xiàn)加巴噴丁存在相對較高的斷藥率(6/27，22%)。

非藥物治療如腦磁刺激技術或腦電刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、運動療法、針灸、認知行為療法等治療脊髓損傷慢性疼痛也有相關的研究。經(jīng)顱磁刺激能改善外傷性脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛，并能改善患者疼痛相關情緒障礙、睡眠情況及生活質(zhì)量[33-34]。最近，一篇脊髓損傷慢性疼痛非藥物治療的Meta分析顯示[35]，這些研究的總體質(zhì)量偏低；經(jīng)顱直流電刺激可以在短期和中期減輕疼痛；脊髓損傷肩痛患者可以通過肩部運動減輕疼痛；而其他的非藥物治療尚沒有充足的證據(jù)證明有效。15%～35%脊髓損傷患者嘗試過針灸緩解疼痛，且療效存在個體差異[36]。因此，非藥物治療的有效性尚不確定。采用針刺、按摩和藥物的綜合方法治療脊髓損傷患者中樞性疼痛，治療后患者McGill疼痛問卷得分和疼痛VAS評分明顯降低，Barthel指數(shù)提高，提示綜合療法治療脊髓損傷后中樞性疼痛效果明顯[37]。

盡管很多學者在致力于研究如何直接減少脊髓損傷患者疼痛強度，但疼痛并不總是能得到理想的控制，尤其是神經(jīng)性疼痛。而疼痛與患者情緒、睡眠、生活質(zhì)量、心理、行為等密切相關，因此很多學者研究如何減少疼痛對患者生活的影響[38]。對于脊髓損傷慢性疼痛患者，包括教育在內(nèi)的跨學科計劃、一些關于疼痛管理的技巧，如包括分心技術在內(nèi)的自我療法等，可以減少疼痛對患者生活的影響；脊髓損傷患者可能通過增強自我效能感而減少藥物使用[39-40]。在一項研究中[41]，22例脊髓損傷慢性疼痛患者參加包括疼痛教育、認知行為療法、自我管理策略、運動引導放松等內(nèi)容的跨學科項目，盡管該項目并沒有直接減輕疼痛強度，但是卻減少了疼痛干擾，患者自訴其生命控制感得到增強。

目前，脊髓損傷患者慢性疼痛的管理面臨巨大挑戰(zhàn)。在疼痛管理上，患者如何獲得有關疼痛及其治療方案的更好信息、如何掌握疼痛自我管理的技能和知識以減少對日常生活的影響，學習如何最好地應對持續(xù)性疼痛，促進疼痛接受，并改善健康，可能是未來需要關注的問題[42-43]。

3.5 局限性

本研究分析了社區(qū)居住的脊髓損傷患者慢性疼痛的現(xiàn)狀，但存在一些局限性。本研究是回顧性研究，問卷內(nèi)容部分缺失，且樣本量偏小，因此，僅進行定性分析，未能深入探討疼痛與生活質(zhì)量等的關系。

綜上所述，脊髓損傷患者存在中度以上的疼痛，常常同時經(jīng)歷肌肉骨骼痛和神經(jīng)性疼痛，疼痛對日常生活、睡眠等存在中度以上的干擾。絕大部分脊髓損傷患者未接受疼痛相關的治療。脊髓損傷慢性疼痛需要進一步的關注，并尋找多學科合作的疼痛綜合管理模式，以改善患者疼痛，減少其對日常生活的干擾，提高患者生活質(zhì)量。