陳誠(chéng)軍 虞 冬 宋芝萍

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院閔行醫(yī)院，上海 201199）

急性心肌梗死是因冠狀動(dòng)脈突發(fā)、持續(xù)性缺血氧所導(dǎo)致的心肌壞死性疾病，亦是導(dǎo)致老年冠心病死亡主要原因。該病如未及時(shí)控制可導(dǎo)致急性心衰、惡性心律失常甚至休克，臨床致死致殘率居高不下［1］。流行病學(xué)報(bào)道顯示，我國(guó)急性心肌梗死發(fā)病人數(shù)逐年增加，且年輕化趨勢(shì)明顯［2］。PCI術(shù)目前已被廣泛用于急性心肌梗死臨床治療，且被大量臨床報(bào)道證實(shí)可有效提高梗死區(qū)血流灌注量，降低總體死亡率，但術(shù)后抗血小板藥物應(yīng)用后在預(yù)防主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生和改善生存質(zhì)量方面效果欠佳［3］。近年來(lái)中醫(yī)藥在心內(nèi)科急重癥治療方面研究不斷深入，證實(shí)中藥方劑及中成藥應(yīng)用可有效延緩甚至逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展，減輕心肌損傷程度［4］。本文旨在觀察自擬益氣通梗飲治療急性心肌梗死行PCI術(shù)患者療效及對(duì)心肌功能、可溶性細(xì)胞間黏附分子1（sICAM-1）、心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（HFABP）的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；符合中醫(yī)氣陰兩虛、血瘀阻絡(luò)證辨證標(biāo)準(zhǔn)［6］；年齡≤80歲；本觀察經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：近12周應(yīng)用替格瑞洛者；抗凝或抗血小板藥物禁忌者；既往心腦血管意外者；PCI病史者；動(dòng)靜脈畸形者；凝血功能障礙者；重要臟器功能不全者。

1.2 臨床資料 選取本院2017年1月至2018年1月收治的行PCI術(shù)急性心肌梗死患者共118例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與中西醫(yī)結(jié)合組各59例。對(duì)照組中男性35例，女性24例；平均年齡為（63.91±7.50）歲；平均發(fā)病至介入時(shí)間（7.14±1.67）h；根據(jù)合并慢性基礎(chǔ)疾病劃分，原發(fā)性高血壓 33例，2型糖尿病19例，高脂血癥50例。中西醫(yī)結(jié)合組中男性37例，女性22例；平均年齡（63.70±7.45）歲；平均發(fā)病至介入時(shí)間（7.21±1.70）h；根據(jù)合并慢性基礎(chǔ)疾病劃分，原發(fā)性高血壓36例，2型糖尿病17例，高脂血癥52例。兩組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均行PCI術(shù)治療［7］，即冠狀動(dòng)脈造影采用單根3.5指引導(dǎo)管，經(jīng)心電圖預(yù)估非罪犯和罪犯血管側(cè)情況后完成操作，明確右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口后，將泥鰍導(dǎo)絲推至距離開(kāi)口處約1cm處，在導(dǎo)絲支撐作用下減少?gòu)澏纫越档推涞竭_(dá)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口難度，術(shù)后立即拔出橈動(dòng)脈鞘并給予壓迫止血。對(duì)照組給予替格瑞洛（Astra Zeneca AB生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077，規(guī)格90 mg/粒）口服，每次90 mg，每日1次。中西醫(yī)結(jié)合組則在此基礎(chǔ)上輔以自擬益氣通梗飲：黃芪30 g，麥冬 15 g，五味子 9 g，黃連 12 g，黃芩 12 g，桂枝 12 g，白芍 12 g，川芎 15 g，延胡索 30 g，三七粉 3 g（沖服），冰片 0.2 g（沖服），葛根 15 g，水蛭 6 g，甘草 9 g。浸泡藥物30 min，煮沸后文火煎20 min，煎煮2次，混合煎液約400 mL，早、晚各1次溫服。兩組療程均為4周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分［8］包括胸痛徹背、胸悶心悸、氣短喘息、疲倦無(wú)力及畏寒肢冷，分值越高提示病情越嚴(yán)重；2）采用SF-36量表評(píng)分進(jìn)行日常生活質(zhì)量評(píng)價(jià)；3）肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白 I（cTnI）及腦鈉肽（BNP）檢測(cè)采用羅氏Cobas C310型全自動(dòng)生化分析儀；4）sICAM-1和H-FABP水平檢測(cè)采用免疫比濁法，試劑盒由珠海泉暉生物技術(shù)有限公司提供；5）隨訪6個(gè)月記錄支架內(nèi)血栓、重度心律失常及再發(fā)心梗例數(shù)，計(jì)算百分比。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［8］擬定。顯效：中醫(yī)證候積分減分率≥75%，心電圖檢查復(fù)常。有效：中醫(yī)證候積分減分率為≥50%，＜75%心電圖檢查改善。無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以百分比（%）表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組近期療效比較 見(jiàn)表1。中西醫(yī)結(jié)合組近期療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組近期療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。兩組治療后中醫(yī)證候積分均顯著低于治療前（P<0.05），中西醫(yī)結(jié)合組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間胸痛徹背 胸悶心悸 氣短喘息疲倦無(wú)力 畏寒肢冷中西醫(yī)結(jié)合組 治療前（n＝59） 治療后對(duì)照組 治療前4.31±1.03 4.32±0.97 4.24±0.94 0.84±0.19*△ 0.83±0.21*△ 0.81±0.18*△4.36±1.05 4.20±0.93 4.17±0.91 3.99±0.81 3.87±0.89 0.88±0.16*△ 0.87±0.18*△3.96±0.84 3.96±0.92（n＝59） 治療后1.43±0.45* 1.30±0.38* 1.39±0.39*1.45±0.34* 1.33±0.36*

2.3 兩組治療前后SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組治療后SF-36評(píng)分均顯著高于治療前（P<0.05），中西醫(yī)結(jié)合組明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后SF-36評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后SF-36評(píng)分比較（分，±s）

組 別 時(shí) 間生理功能 生理職能 疼痛活力社會(huì)功能 情感中西醫(yī)結(jié)合組 治療前（n＝59） 治療后對(duì)照組 治療前55.23±4.07 57.65±3.11 57.81±4.94 81.23±7.84*△ 84.35±6.22*△ 76.64±8.01*△55.41±4.13 58.20±3.23 56.57±4.77 51.82±3.10 79.73±6.59*△52.65±3.24 53.46±4.24 52.80±5.25 83.13±7.60*△ 77.72±6.15*△54.11±4.16 53.55±5.10（n＝59） 治療后68.04±5.97*72.05±4.78*68.34±6.19*67.30±4.87*71.78±5.89*65.68±4.28*

2.4 兩組治療前后心肌功能指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表4。兩組治療后CK-MB、cTnI及BNP水平均顯著低于治療前（P<0.05），中西醫(yī)結(jié)合組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后心肌功能指標(biāo)水平比較（±s）

表4 兩組治療前后心肌功能指標(biāo)水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間 BNP（ng/L）CK-MB（U/L） cTnI（mg/L）中西醫(yī)結(jié)合組 治療前 863.03±95.81（n＝59） 治療后 144.89±21.47*△對(duì)照組 治療前 870.08±97.24 220.70±41.85 31.84±5.78 45.29±11.68*△ 1.20±0.41*△223.87±42.20 30.76±5.60（n＝59） 治療后 318.42±45.35*90.02±19.95* 4.78±0.68*

2.5 兩組治療前后sICAM-1和H-FABP水平比較見(jiàn)表5。兩組治療后sICAM-1和H-FABP水平均顯著低于治療前（P<0.05），中西醫(yī)結(jié)合組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

表5 兩組治療前后sICAM-1和H-FABP水平比較（±s）

表5 兩組治療前后sICAM-1和H-FABP水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間 sICAM-1（mg/L） H-FABP（ng/mL）中西醫(yī)結(jié)合組 治療前 471.84±91.42 61.09±7.85（n＝59） 治療后 129.07±33.86*△ 26.10±3.48*△對(duì)照組 治療前 468.51±90.20 60.56±7.78（n＝59） 治療后 395.28±68.33* 34.58±4.70*

2.6 兩組隨訪MACE發(fā)生率比較 見(jiàn)表6。中西醫(yī)結(jié)合組隨訪MACE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。.

表6 兩組隨訪MACE發(fā)生率比較（n）

3 討 論

臨床報(bào)道顯示［9］，急性腦梗死患者早期行PCI治療能夠有效促進(jìn)冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)和缺血區(qū)域血運(yùn)重建，在保護(hù)心肌細(xì)胞功能和提高左心室舒縮功能方面效果良好；但術(shù)后梗死區(qū)域仍存在明顯細(xì)胞內(nèi)鈣水平紊亂、梗死區(qū)域灌注欠完全及過(guò)量氧自由基形成等問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)程。CK-MB、cTnI及BNP是目前臨床評(píng)價(jià)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后臨床預(yù)后主要指標(biāo)，均能夠敏感反映心肌壞死程度及左心室重構(gòu)進(jìn)程［10］；sICAM屬于免疫球蛋白超家族一員，其在人體可趨化白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，其水平升高能夠加重心肌缺血再灌注損傷［11］；而H-FABP主要存在于心肌細(xì)胞中，在心肌損傷及LVEF降低時(shí)可大量釋放入血，亦是預(yù)測(cè)MACE及心梗復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)重要指標(biāo)之一［12］。

PCI術(shù)后給予積極有效抗血小板干預(yù)已成為國(guó)內(nèi)外診療指南推薦方案，其中替格瑞洛是環(huán)戊基三唑嘧啶類抗血小板藥物，其主要通過(guò)調(diào)節(jié)P2Y12受體功能而達(dá)到拮抗血小板異常聚集作用；與氯吡格雷相比，替格瑞洛活性發(fā)揮無(wú)需經(jīng)肝臟代謝，進(jìn)入人體后可快速達(dá)到血藥峰值，且藥效具有良好可逆性；但相關(guān)臨床研究證實(shí)，急性心肌梗死PCI術(shù)后患者給予替格瑞洛單用后個(gè)體間療效差異較大，遠(yuǎn)期MACE發(fā)生率可達(dá)20%～40%［13］。

急性心肌梗死歸為中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其基本病機(jī)為氣虛血瘀、心脈痹阻痹；病者因氣血運(yùn)行失暢，脈絡(luò)瘀滯痹阻，久之不通則猝發(fā)心痛；同時(shí)久瘀則熱毒內(nèi)生，或夾痰瘀之毒，膠結(jié)壅滯，邪氣亢盛，損傷心脈［14］；此外行PCI術(shù)后缺血再灌注損傷耗損正氣，加重心脈損傷，最終形成惡性循環(huán)［15］。故對(duì)于行PCI術(shù)急性心肌梗死患者中醫(yī)治療應(yīng)以益氣通脈、扶正解毒為主。本研究所用自擬益氣通梗飲組成中，黃芪益氣健脾，麥冬益氣養(yǎng)陰，五味子滋腎生津，黃連清熱燥濕，黃芩解毒涼血，桂枝通脈助陽(yáng)，白芍?jǐn)筷幹雇?，川芎活血行氣，延胡索散結(jié)理氣，三七粉逐瘀定痛，冰片清熱止痛，葛根活血行氣，水蛭活血逐瘀，而甘草則調(diào)和諸藥；諸藥合用共奏益氣通絡(luò)、解毒散瘀之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，促進(jìn)氧自由基清除及增強(qiáng)心肌收縮力等多重作用［16］；麥冬水提物可有效降低梗死病灶及周邊區(qū)域心肌代謝水平，加快受損心肌細(xì)胞修復(fù)進(jìn)程［17］；而川芎酚酸則能夠刺激冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，增加心肌缺血缺氧區(qū)域血流灌注量［18］。

本研究結(jié)果中，中西醫(yī)結(jié)合組近期療效，治療后中醫(yī)證候積分，SF-36評(píng)分，CK-MB、cTnI及BNP水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組；中西醫(yī)結(jié)合組隨訪MACE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合方案用于行PCI術(shù)急性心肌梗死患者治療有助于改善術(shù)后臨床癥狀，提高生存質(zhì)量、減輕心肌功能損傷及降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而中西醫(yī)結(jié)合組治療后sICAM-1和H-FABP水平均顯著低于對(duì)照組，表明中藥制劑治療行PCI術(shù)急性心肌梗死患者可有效下調(diào)sICAM-1和H-FABP，筆者認(rèn)為這一優(yōu)勢(shì)可能是該方案總體療效更佳關(guān)鍵機(jī)制所在。

綜上所述，自擬益氣通梗飲治療行PCI術(shù)急性心肌梗死可顯著控制相關(guān)臨床癥狀，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，保護(hù)心肌功能，調(diào)節(jié)sICAM-1和 H-FABP，并有助于預(yù)防遠(yuǎn)期MACE。