李志尚 蔡海榮 張為章 蔡鑫桂 劉淑玲 高煥佳 陳伯鈞△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州510405）

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥［1］。老年CAP是指年齡超過65歲患者罹患CAP。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國(guó)CAP年發(fā)病人數(shù)約400萬(wàn)，年發(fā)病率為 2.5/（1 000人·年），其中 65歲以上發(fā)病率高達(dá) 22.7/（1 000 人·年）［2］。 我國(guó)老年 CAP患者約28.7%，遠(yuǎn)高于其他年齡段CAP患者［3］。CAP的死亡率隨著年齡升高和病情嚴(yán)重而增加，美國(guó)CAP死亡率約12%，而重癥CAP患者可高達(dá)20%～50%［4］，日本老年CAP患者死亡率約16.2%，遠(yuǎn)高于＜65歲的4.7%［5］，我國(guó) CAP 死亡率約 17.46/10 萬(wàn)，而老年 CAP死亡率達(dá)887.72/10萬(wàn)［6］。CAP已成為全球第4大致死性疾病，是我國(guó)居民因呼吸系統(tǒng)疾病死亡的主要原因。老年CAP臨床癥狀不典型，易誤診漏診，且隨著老齡化進(jìn)程加速、抗生素濫用和耐藥菌的出現(xiàn)，其臨床治療

難度呈不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)。CAP屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”的范疇，中醫(yī)藥聯(lián)合治療CAP具有多靶點(diǎn)、整體調(diào)節(jié)等特點(diǎn)。宣白承氣湯出自《溫病條辨》［7］，具有清肺定喘、瀉熱通便的功效，治療風(fēng)溫肺熱病具有良好的療效，但目前關(guān)于宣白承氣湯治療老年CAP的報(bào)道較少。本研究旨在觀察宣白承氣湯加味治療老年CAP（痰熱壅肺證）的臨床療效及對(duì)血漿超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）水平的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)獲得性肺炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南）》［1］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；痰熱壅肺證的辨證標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［8-9］擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合痰熱壅肺證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡在65～90歲；胸部X光片或CT檢查存在肺部斑片狀陰影；病程7 d內(nèi)；簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜65歲或＞90歲；不符合CAP和痰熱壅肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；合并嚴(yán)重的肝腎功能不全、心肺功能不全、造血系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病等疾病者；合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺病、肺纖維化、支氣管擴(kuò)張、肺栓塞、肺病腫瘤等呼吸系統(tǒng)疾病者；重癥肺炎者；病程＞7 d。

1.2 臨床資料 采用回顧性研究方法，選取2016年1月至2018年8月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科收治的老年CAP（痰熱壅肺證）患者共86例，根據(jù)是否給予宣白承氣湯治療，分為對(duì)照組與治療組各43例。對(duì)照組男性28例，女性15例；年齡65～86歲，平均（75.69±12.34）歲；病程 1～6 d，平均（3.24±1.54） d。治療組男性30例，女性13例；年齡65～90歲，平均（74.52±14.85）歲；病程 1～6 d，平均（4.06±1.12） d。 兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組按照指南推薦給予基礎(chǔ)治療［1］，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療：β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類聯(lián)合使用，留取3次痰培養(yǎng)送檢，若體溫超過38.5℃，則進(jìn)行血培養(yǎng)，必要時(shí)根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗感染治療方案。同時(shí)給予糾正水/電解質(zhì)紊亂、臨時(shí)退熱［洛索洛芬鈉片，第一三共制藥（上海）有限公司，60 mg/片，批號(hào) 20160536］、止咳［復(fù)方甲氧那明膠囊，第一三共制藥 （上海）有限公司，60粒/瓶，批號(hào)20155423］、化痰（注射用鹽酸氨溴索，上海勃林殷格翰制藥有限公司，2 mL∶15 mg/支，批號(hào) 2016012）、霧化止咳平喘（吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液霧化，上海勃林殷格翰制藥有限公司，2.5 mL/支，批號(hào)20160721）、吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持治療等處理措施，氣促明顯者給予多索茶堿（瑞陽(yáng)制藥有限公司，0.2 g/支，批號(hào)20163174）靜脈滴注。療程為10 d。治療組在對(duì)照組常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用宣白承氣湯加味，方藥組成：炙麻黃 10 g，生石膏 30 g，生大黃 9 g，杏仁 15 g，瓜蔞15 g，甘草6 g，黃芩15 g。每日 1劑，煎煮2次，每次煮成100 mL/次，兩次藥液混合后分早晚各1次口服。療程為10 d。

1.4 觀察項(xiàng)目 1）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)?；颊咧委熐昂骽s-CRP、WBC、N%、PCT、IL-6、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、IgM、IgA、IgG、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的水平。2）中醫(yī)證候積分：治療前后壯熱、咳嗽、便秘、口干、痰黃稠的評(píng)分變化。3）臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）。4）體溫穩(wěn)定時(shí)間，咳嗽消失時(shí)間，啰音消失時(shí)間，胸部陰影吸收＞50%時(shí)間。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［10］擬定。痊愈：咳嗽、咯痰、體溫恢復(fù)正常，肺部啰音消失，胸片示炎癥完全吸收。顯效：咳嗽、咯痰明顯減輕，體溫正常，胸片示炎癥大部分吸收。有效：咳嗽、咯痰、體溫減輕，胸片示炎癥有所吸收。無效：癥狀、體征及檢查無變化，或加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后hs-CRP、WBC、N%水平比較 見表1。治療后，兩組的hs-CRP、WBC、N%水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組 hs-CRP、WBC、N%水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后hs-CRP、WBC、N%水平比較（±s）

表1 兩組治療前后hs-CRP、WBC、N%水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí)間 N%hs-CRP（mg/L） WBC（×109/L）治療組 治療前 83.41±17.94（n＝43） 治療后 62.64±9.37*△對(duì)照組 治療前 82.62±16.87 100.31±21.62 14.05±4.16 6.82±2.13*△ 6.21±1.95*△98.67±18.73 13.68±2.64（n＝43） 治療后 69.98±11.57*14.85±3.14* 8.67±2.13*

2.2 兩組治療前后PCT、IL-6、TNF-α水平比較 見表2。治療后，兩組的PCT、IL-6、TNF-α水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組 PCT、IL-6、TNF-α 水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后 PCT、IL-6、TNF-α 水平比較（±s）

表2 兩組治療前后 PCT、IL-6、TNF-α 水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間 TNF-α（ng/L）PCT（μg/L） IL-6（ng/L）治療組 治療前 86.94±16.52（n＝43） 治療后 32.31±9.54*△對(duì)照組 治療前 83.62±17.27 1.63±0.23 66.39±10.68 0.12±0.09*△ 21.26±5.98*△1.56±0.25 65.32±11.64（n＝43） 治療后 43.69±13.16*0.34±0.12* 31.69±9.57*

2.3 兩組治療前后IgM、IgA、IgG水平比較 見表3。治療后，兩組的IgM、IgA水平均較治療前升高 （P＜0.05），且治療組IgM、IgA水平明顯高于對(duì)照組 （P＜0.05），而IgG水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后IgM、IgA、IgG水平比較（±s）

表3 兩組治療前后IgM、IgA、IgG水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間 IgM（g/L）IgG（g/L） IgA（ng/L）治療組 治療前 0.73±0.12（n＝43） 治療后 1.24±0.24*△對(duì)照組 治療前 0.75±0.18 9.53±2.14 2.26±0.83 10.06±2.84* 3.48±1.16*△9.68±1.62 2.34±0.67（n＝43） 治療后 0.96±0.13*9.87±2.64 2.94±1.03*

2.4 兩組治療前后 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較 見表4。治療后，兩組的CD4+、CD4+/CD8+水平均較治療前升高 （P＜0.05），CD8+較治療前降低 （P＜0.05），且治療組CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），而 CD8+低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較（±s）

表4 兩組治療前后 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較（±s）

組 別 時(shí)間 CD4+/CD8+CD4+（%） CD8+（%）治療組 治療前 0.72±0.13（n＝43） 治療后 2.02±0.31*△對(duì)照組 治療前 0.76±0.18 25.19±7.36 35.19±7.86 42.84±7.15 21.16±5.39*△26.32±6.21 34.63±7.34（n＝43） 治療后 1.40±0.21*37.39±5.73 26.73±4.31*

2.5 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表5。治療后，兩組的壯熱、咳嗽、大便干燥、口干、痰黃稠評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組咳嗽、大便干燥、口干、痰黃稠評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），而壯熱評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表5 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

組 別 時(shí) 間壯熱 咳嗽 大便干燥口干 痰黃稠治療組 治療前（n＝43）治療后對(duì)照組 治療前2.23±0.84 4.96±1.04 1.76±0.24 0.18±0.05*1.53±0.41*△ 0.61±0.12*△2.15±1.06 4.82±1.13 1.87±0.36 1.71±0.27 3.71±0.34 0.21±0.08*△ 0.84±0.26*△1.63±0.21 3.68±0.57（n＝43）治療后0.21±0.04*2.13±0.82*0.93±0.12*0.43±0.12*1.86±0.14*

2.6 兩組臨床療效比較 見表6。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表6 兩組臨床療效比較（n）

2.7 兩組體溫穩(wěn)定時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、啰音消失時(shí)間、胸部陰影吸收＞50%時(shí)間的比較 見表7。治療后，治療組體溫穩(wěn)定時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、啰音消失時(shí)間，胸部陰影吸收＞50%時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表7 兩組體溫穩(wěn)定時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、啰音消失時(shí)間、胸部陰影吸收＞50%時(shí)間比較（d，±s）

表7 兩組體溫穩(wěn)定時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、啰音消失時(shí)間、胸部陰影吸收＞50%時(shí)間比較（d，±s）

組 別 n 體溫穩(wěn)定時(shí)間 咳嗽消失時(shí)間 啰音消失時(shí)間 胸部陰影吸收＞50%時(shí)間治療組 43 2.31±0.85△ 4.59±1.64△ 6.13±2.84△ 6.34±1.93△對(duì)照組 43 3.64±1.06 6.38±2.14 8.27±2.39 8.68±2.39

2.8 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間均未見患者出現(xiàn)不良反應(yīng)和肝腎功能異常。

3 討 論

CAP是急診科中老年患者最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，是老人因病住院和死亡的主要原因，且發(fā)病率隨著年齡增加而增加。CAP不僅嚴(yán)重危害老年患者的生命健康，影響其生活質(zhì)量，而且造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于抗生素的濫用、耐藥菌的出現(xiàn)、人口老齡化、免疫功能低下等原因，老年CAP的治療存在一定的困難［11］。隨著中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合治療老年CAP具有一定的優(yōu)勢(shì)，越來越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注［12］。

炎癥反應(yīng)在老年社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后中起著非常重要的作用。IL-6、TNF-α等炎癥因子可以使淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活化并釋放大量炎癥因子，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加，促進(jìn)炎癥介質(zhì)聚集在肺組織，引起肺泡損傷和肺泡塌陷［13］。PCT是一種重要的反映炎癥程度的敏感性指標(biāo)，不僅具有重要的診斷價(jià)值，而且具有良好的預(yù)后價(jià)值，其水平越高，提示感染越嚴(yán)重，預(yù)后越差［14］。hs-CRP是一種急性反應(yīng)期蛋白，是一種非特異性炎癥因子，當(dāng)肺炎感染程度越嚴(yán)重時(shí)，hs-CRP水平越高，且不受免疫、性別等因素的影響，因此具有判斷感染嚴(yán)重程度的價(jià)值［14］。WBC和N%是非特異性炎癥指標(biāo)，同樣具有判斷感染嚴(yán)重程度的價(jià)值。正常情況下，機(jī)體的hs-CRP、WBC、N%、PCT、IL-6、TNF-α水平趨于穩(wěn)定，當(dāng)罹患CAP時(shí)，其水平明顯上升。免疫是老年患者重要的抗感染機(jī)制，在抑制CAP的發(fā)生、發(fā)展和改善預(yù)后等方面具有重要的意義。非特異性和特異性免疫對(duì)維持呼吸系統(tǒng)正常的免疫功能具有重要的作用。IgM、IgA、IgG是重要的非特異性抗體，當(dāng)病原微生物侵入人體后，機(jī)體內(nèi)會(huì)分泌IgM、IgA、IgG等抗體，進(jìn)而與微生物結(jié)合，組織病原微生物黏附于細(xì)胞表面［15］。T細(xì)胞是重要的免疫效應(yīng)細(xì)胞和調(diào)節(jié)細(xì)胞，在細(xì)胞免疫中具有重要的作用。CD4+T細(xì)胞可以促進(jìn)巨噬細(xì)胞活化和CD8+T細(xì)胞增殖、分化和成熟，進(jìn)而清除病原體。CD8+T細(xì)胞可以釋放細(xì)胞毒性物質(zhì)引起靶細(xì)胞凋亡，從而清除病原體，但是CD8+T細(xì)胞在殺傷宿主細(xì)胞的同時(shí)，可以破壞人體的免疫功能［16］。

社區(qū)獲得性肺炎屬于中醫(yī)學(xué) “風(fēng)溫肺熱病”的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年患者臟腑虧虛，抗邪能力低些，若外感風(fēng)熱之邪，或風(fēng)寒之邪郁而化熱。熱郁于肺，煉津成痰，痰熱互結(jié)，閉阻于肺，肺失宣降，故表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣促等。且肺與大腸相表里，大腸傳導(dǎo)正常，則肺氣肅降正常。痰熱阻滯，可致腑氣不通，加重肺失宣降。因此，治療上應(yīng)清肺定喘、瀉熱通便［17］。宣白承氣湯出自《溫病條辨》，宣白承氣湯加味在原方基礎(chǔ)上加炙麻黃、甘草、黃芩而成。方中生石膏清肺胃之熱，是為君藥；黃芩清熱解毒，尤清肺熱，是為臣藥；佐以杏仁、瓜蔞、炙麻黃止咳化痰、解痙平喘，大黃攻下腑實(shí)，瀉熱通便；使以甘草，益氣和中，調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏清肺定喘、瀉熱通便之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，宣白承氣湯具有殺傷病原菌、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能以及抗炎等作用［18］。本研究顯示，對(duì)老年CAP痰熱壅肺證患者，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，加用宣白承氣湯加味湯治療，與對(duì)照組比較，可以明顯提高臨床療效，降低血清 hs-CRP、WBC、N%、PCT、IL-6、TNF-α、CD8+的水平，提高機(jī)體 IgM、IgA、CD4+、CD4+/CD8+水平，降低壯熱、咳嗽、口干、大便干燥、痰黃稠等中醫(yī)證候積分，減少體溫穩(wěn)定正常時(shí)間、咳嗽消失、肺部啰音和肺部陰影消失時(shí)間。

綜上所述，宣白承氣湯加味治療老年CAP可以提高臨床療效，改善癥狀，抑制炎癥反應(yīng)和提高機(jī)體免疫功能。