于 玲 李佳琪 曹麗娟 王鳳儒

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江省齊齊哈爾市第一醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161005；3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

冠心病是目前國內患病率最高的心血管疾病，心絞痛為冠心病的主要類型，治療方法主要包括藥物治療與血運重建治療，藥物治療不僅可以改善患者心肌缺血癥狀還可以改善患者的預后［1］。西醫(yī)標準化治療被證明有效可用，然而由于患者個體化差異，基礎疾病的不同對藥物的耐受性和禁忌證也不同，使西醫(yī)標準化治療受到限制［2］。還有一些患者接受西醫(yī)標準化治療仍有不同程度心絞痛發(fā)作，影響了患者的日常工作與生活［3］。中藥治療冠心病心絞痛有獨到之處。本研究中養(yǎng)心湯為明代王肯堂《證治準繩》中的方藥，該方功擅補益氣血，養(yǎng)心安神?，F有臨床試驗表明，養(yǎng)心湯能改善患者心電圖療效，有效緩解患者心絞痛癥狀并且改善中醫(yī)證候。本研究全面收集現有臨床研究文獻，并運用循證醫(yī)學方法，客觀評價養(yǎng)心湯治療冠心病心絞痛的有效性和安全性，為臨床治療提供參考?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究對象 本研究研究對象為冠心病心絞痛患者；西醫(yī)診斷標準符合《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》［4］或《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》［5］；中醫(yī)診斷標準符合《冠心病中醫(yī)辨證標準》［6］。

1.1.2 干預及對照措施 養(yǎng)心湯觀察組采用養(yǎng)心湯加西藥常規(guī)治療，對照組為西藥常規(guī)治療或安慰劑聯合西藥常規(guī)治療。

1.1.3 結局指標 本研究結局指標包括心電圖療效，心絞痛療效，中醫(yī)證候，心血管終點事件，不良反應。結局指標評價標準符合 《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》［7］及《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］。

1.1.4 研究類型 所有納入的研究均為隨機對照試驗，組間的基線資料比較均衡性良好。

1.1.5 納入標準 采用《證治準繩》養(yǎng)心湯組方，針對冠心病心絞痛的隨機對照試驗，無盲法和語言限制。干預措施：所有研究對象均給予冠心病二級預防用藥（抗血小板聚集藥物、β-受體阻斷劑、硝酸酯類制劑等），治療組在西藥常規(guī)治療基礎上加用養(yǎng)心湯，對照組僅予西藥常規(guī)治療。

1.1.6 排除標準 中藥組方非 《證治準繩》養(yǎng)心湯組方；治療非冠心病心絞痛患者；重復發(fā)表的文章僅保留信息最全的1篇；未設對照組的研究、文獻綜述、個案報道等；所選病例合并其他嚴重器質性病變；試驗所采用的診斷標準或者療效評價標準不公認不權威；對照組患者應用其他中藥；納入研究對象組間比較基線資料不均衡。

1.2 文獻檢索

英文文獻檢索1950年1月1日至2018年4月1日發(fā)布的相關研究，檢索 Pubmed，Embase，Cochrane使用“養(yǎng)心顆?！焙汀靶慕g痛”作為主題詞進行檢索。用于PubMed 的完整搜索如下：（Yangxin granules ［MeSH Terms］OR Yangxin ［Text Word］OR Yangxin Particles［Text Word］AND Angina pectoris ［MeSH Terms］OR Angina， Stable ［Text Word］OR Angina， Unstable［Text Word］OR Angina Pectoris，Variant［Text Word］OR Chest Pain ［Text Word］）。中文文獻檢索以“養(yǎng)心顆粒”和“心絞痛”作為檢索主題詞檢索期刊文獻數據庫中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫。檢索期限從建庫截至2018年7月1日，用于CNKI的完整搜索如下：［（SU ＝‘冠心病’OR SU＝‘心絞痛’OR SU＝‘胸痹’）AND SU＝‘養(yǎng)心’NOT （SU%‘鼠’+‘家兔’+‘狗’+‘化痰’+‘活血’+‘心律失?！?‘早搏’）AND FT ＝‘隨機’］OR ［（TI＝‘冠心病’OR TI＝‘心絞痛’OR TI＝‘胸痹’）AND TI＝‘養(yǎng)心’ NOT （TI%‘鼠’+‘家兔’+‘狗’+‘化痰’+‘活血’+‘心律失?！?‘早搏’）AND FT＝‘隨機’］OR ［（KY＝‘冠心病’OR KY ＝‘心絞痛’OR KY ＝‘胸痹’）AND KY ＝ ‘養(yǎng)心’NOT （KY% ‘鼠’+‘家兔’+‘狗’+‘化痰’+‘活血’+‘心律失?！?‘早搏’）AND FT ＝‘隨機’］OR ［（AB＝‘冠心病’OR AB＝‘心絞痛’OR AB＝‘胸痹’）AND AB＝‘養(yǎng)心’NOT （AB%‘鼠’+‘家兔’+‘狗’+‘化痰’+‘活血’+‘心律失常’+‘早搏’）AND FT＝‘隨機’］。

1.3 資料提取

3名獨立研究員（于玲、曹麗娟和李佳琪）分別確定了題目和摘要，并對符合納入標準的研究進行全文評估，數據提取和數據分析。第4名和第5名研究員孫靜和王鳳儒解決文獻數據提取分析中的分歧，達成共識。從每個文獻中提取數據包括文獻作者姓名，發(fā)表年份，納入患者年齡，性別，樣本量，干預措施，干預周期，心絞痛療效，心電圖療效，中醫(yī)證候。根據PRISMA的建議，兩位獨立研究員于玲和曹麗娟評估了偏倚風險。

1.4 質量評價

文獻的質量評價和文獻資料提取采用Cochrane協作網提供的“偏倚風險評估工具”進行評估。

1.5 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計分析采用RevMan5.3軟件。計數資料采用比值比（OR），計量資料采用均方差（MD），統(tǒng)計均采用隨機效應模型，以95%可信區(qū)間（CI）表示。結果的異質性采用Cochran Q檢驗。異質性程度用I2表示。I2＞50%，提示中高度異質性。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

本研究共納入9篇文獻，均為中文文獻。文獻檢索流程圖如圖1。

2.2 納入研究的一般特征

本文納入9篇研究，共納入694例心絞痛患者，其中觀察組351例，對照組343例。治療組最小樣本量為30例，治療組最大樣本量為58例。對照組最小樣本量為30例，對照組最大樣本量為57例。療程為2～4周。納入研究的文獻特征見表1。

表1 納入文獻基線特征表

圖1 文獻納入流程圖

2.3 納入研究的質量評價

納入的9項研究均進行了組間基線比較且基線均衡性良好。4 項研究［11-12，14，16］報告了具體的隨機方法，其余 5 篇［9-10，13，15，17］報告隨機但未提及研究的隨機方法。所有研究均未提及是否使用盲法，1項研究［14］結局指標與預期相比未報道完全，可能存在選擇性報道，所有研究不存在其他偏倚。偏倚風險圖和偏倚風險總結圖見圖2，圖3。者心絞痛療效，包括478例患者。Meta分析結果顯示［OR＝1.92，95%CI（1.15，3.22）］，觀察組與對照組相比心絞痛療效差異顯著，心絞痛療效觀察組優(yōu)于對照組。I2＝0%，無統(tǒng)計學異質性，心絞痛療效分析結果見圖4。

圖2 偏倚風險圖

2.4 Meta分析結果

圖3 偏倚風險總結圖

2.4.1 緩解心絞痛療效 共6項研究［9，11-15］報道了患

圖4 心絞痛療效森林圖

2.4.2 心電圖療效 共7項研究報道了患者心電圖療效，包括538例患者。Meta分析結果顯示［OR＝1.88，95%CI（1.18，2.99）］，觀察組與對照組相比心電圖療效差異顯著，心電圖療效觀察組優(yōu)于對照組。I2＝26%，異質性較低，心電圖療效分析結果見圖5。

圖5 心電圖療效森林圖

2.4.3 中醫(yī)證候 共 6項研究［11-13，15-17］報道了患者中醫(yī)證候療效，包括504例患者。Meta分析結果顯示［OR＝3.20， 95%CI（1.89，5.44）］，觀察組與對照組相比中醫(yī)證候療效差異顯著，中醫(yī)證候療效觀察組優(yōu)于對照組。I2＝0%，無統(tǒng)計學異質性，中醫(yī)證候療效分析結果見圖6。

圖6 中醫(yī)證候療效森林圖

2.4.4 安全性評價 近年來，臨床觀察除關注藥物本身的療效外，藥物的不良反應也同等重要。本研究納入的9篇文獻中，觀察過程中均未報道不良反應，現有研究結果表明臨床應用養(yǎng)心湯較安全。但由于納入研究總例數較少，仍需大規(guī)模臨床觀察，繼續(xù)觀察養(yǎng)心湯臨床應用安全性，以做出更可靠評價。

3 討 論

本研究采用Meta分析方法對養(yǎng)心湯治療冠心病心絞痛的心電圖療效、心絞痛療效、中醫(yī)證候療效改善情況進行了逐一的分析。Meta分析結果顯示：與單純西藥治療相比，養(yǎng)心湯加西藥治療能有效緩解冠心病心絞痛患者的心絞痛癥狀，改善心電圖療效及中醫(yī)證候療效，且安全性較高。

心絞痛是最常見的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的類型，其嚴重影響了患者的工作和生活。心絞痛屬于中醫(yī)學中的“胸痹”“心痛”范疇，其病性屬本虛標實、虛實夾雜之證。歷代醫(yī)家多認為疼痛的發(fā)生多是由于血脈不通、不通則痛，主要病理機制是心脈瘀阻［18］，故近年從“標實”即痰瘀論治的冠心病心絞痛臨床報道較多，從“本虛”方面入手治療則相對較少，實際應用中亦較重視活血化瘀、理氣化痰等藥物的應用，有時忽略了補益藥物，而過度應用活血化瘀、理氣化痰等藥物，必然導致破血傷氣。另一方面冠心病患者一般病程較長，患者多年老體衰且長期用藥治療，病情遷延反復，久病體虛［19］。故養(yǎng)心湯的益氣養(yǎng)心安神法的提出和應用具有十分重要的價值。結合本研究得到的結果，我們發(fā)現，在常規(guī)西藥治療的基礎上，適時加用養(yǎng)心湯治療，可以使患者明顯受益。

本次系統(tǒng)評價納入的9篇文獻均未對研究是否采用分配隱藏或盲法進行描述，這反映出目前國內的臨床試驗水平與科研人員對臨床試驗設計的方法學掌握情況還處于較低水平，亟待提高。此外，因對隨訪重視不夠，導致無可靠的隨訪數據報道，故養(yǎng)心湯對冠心病心絞痛患者遠期死亡率方面的效果尚需進一步研究統(tǒng)計。由于湯藥劑型特殊使安慰劑設計較難等客觀因素的限制，導致盲法實施困難，影響了文獻證據力度。本研究雖然有上述諸多不足，但研究結果仍可說明養(yǎng)心湯治療冠心病心絞痛確實有效，值得臨床推廣使用。