唐定波 李成 肖繼偉 王曉芹 易穎

(1.電子科技大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院/四川省腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科；2.電子科技大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院/四川省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 成都 610000)

骨盆腫瘤較常見，約占原發(fā)骨腫瘤的3%～4%，其中軟骨分化來源的腫瘤最為多見，其次為骨巨細胞瘤，成骨肉瘤等[1]。根據(jù)Enneking等的骨盆腫瘤部位分類方法：經(jīng)典的Enneking分型是累及骨盆Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)腫瘤的外科切除與重建的規(guī)范化分型[2]，見圖1。骨盆由于解剖復雜，與周圍器官神經(jīng)，血管關(guān)系密切[3]。手術(shù)治療對骨科醫(yī)師來說是一個巨大挑戰(zhàn)，骨盆位置深，周圍血管神經(jīng)密布，又是手術(shù)難度及手術(shù)風險較大的區(qū)域，要處理此處的病灶較為棘手[4]。在明確診斷為目的的前提下，何種術(shù)式為最優(yōu)，對骨盆腫瘤后續(xù)保肢干擾最小，仍存在很多爭議[5]。

髂前上棘為縫匠肌附著點，髂前下棘為股直肌附著點，髂前上棘與髂前下棘之間無肌肉附著，這為采用通過肌肉間歇入路治療骨盆Ⅰ區(qū)與Ⅱ區(qū)交界區(qū)域病變提供了解剖學基礎(chǔ)。為降低術(shù)中出血量，減少對周圍組織的損傷，我們采用髂前上棘內(nèi)緣至髂前下棘斜行切口入路，來進行骨盆Ⅰ區(qū)與Ⅱ區(qū)交界區(qū)域腫瘤活檢或者腫瘤病灶刮除骨水泥填充。我科自2017年至2018年來對3例骨盆Ⅰ區(qū)與Ⅱ區(qū)交界區(qū)域腫瘤患者進行手術(shù)治療，探討經(jīng)髂前上棘內(nèi)緣至髂前下棘切口入路的手術(shù)適應征和手術(shù)注意事項；同時分析經(jīng)髂前上棘內(nèi)緣至髂前下棘切口入路治療骨盆Ⅰ區(qū)與Ⅱ區(qū)交界區(qū)域病變的優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

圖1 Enneking骨盆腫瘤外科分型[2]注：Ⅰ型，髂骨區(qū)切除；Ⅱ型，髖臼及髖臼周圍區(qū)腫瘤切除；Ⅲ型，恥坐骨區(qū)腫瘤切除；Ⅳ型，骶髂區(qū)腫瘤切除

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月至2018年7月治療3例髖臼頂部區(qū)域(骨盆Ⅰ區(qū)與Ⅱ區(qū)交界區(qū)域)腫瘤的患者資料，其中男性2例，女性1例；年齡分別為39歲、38歲、49歲。3例患者術(shù)前行X線、CT及MRI檢查，均顯示骨盆Ⅰ區(qū)與Ⅱ區(qū)交界區(qū)域有骨性病變，初步診斷均為髖臼病灶待診。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后患者取仰臥位，行術(shù)前導尿，用碘伏常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚三遍，鋪無菌手術(shù)巾。

取髂前上棘內(nèi)緣至髂前下棘斜行切口，切口起自髂前上棘內(nèi)緣內(nèi)下走行至髂前下棘，長約7 cm。逐層切開皮膚、皮下、深筋膜，在縫匠肌內(nèi)緣，將縫匠肌用拉鉤拉向外側(cè)。顯露髂前上棘與髂前下棘之間的骨皮質(zhì)。通過顯露區(qū)域開窗可以直達病灶，行腫瘤刮除骨水泥填充術(shù)或刮取活檢術(shù)，標本行病理學檢查，徹底止血后，依次逐層縫合，見圖2。3例患者手術(shù)均通過該入路順利完成，病理報告分別為：骨內(nèi)滑膜囊腫，骨瘤，肺腺癌轉(zhuǎn)移，

圖2 手術(shù)操作示意圖注：a，仰臥位，髂前上棘內(nèi)緣至髂前下棘斜行切口(紅色虛線)；b，將縫匠肌向外側(cè)牽拉，顯露髂前上棘至髂前下棘之間骨皮質(zhì)；c，可達到骨盆Ⅰ區(qū)與Ⅱ區(qū)交界區(qū)域

1.3 術(shù)后處理和隨訪

3例患者術(shù)后均按骨科護理常規(guī)，術(shù)后24 h內(nèi)開始功能鍛煉，72 h內(nèi)開始下床活動，按期換藥，術(shù)后2 w拆線。隨訪1年。

1.4 典型病例

男，39歲，因“右髖部疼痛2月余”入院。主要癥狀表現(xiàn)為右髖部持續(xù)性酸痛不適，伴右下肢乏力，劇烈運動后右髖部疼痛加重，休息后疼痛可緩解。?？撇轶w無明顯陽性體征。骨盆正位X線、CT及MRI均提示髖臼頂部骨質(zhì)破壞。術(shù)前診斷為髖臼病灶待診，見圖3。

在全身麻醉后，手術(shù)采用經(jīng)髂前上棘內(nèi)緣至髂前下棘切口入路。病理報告為骨內(nèi)滑膜囊腫，見圖3。

2 結(jié)果

骨內(nèi)滑膜囊腫及骨瘤病例術(shù)后隨訪1年，病灶均無復發(fā)，術(shù)前疼痛消失，患肢功能正常；肺腺癌轉(zhuǎn)移病例術(shù)后傷口甲級愈合，明確診斷后，及時進行抗腫瘤治療。

3 討論

3.1 手術(shù)注意事項和適應征

至今，文獻報道多種骨盆腫瘤入路方式都能獲得較好的臨床結(jié)局，但仍存在感染[6]、大出血[7]、入路種植、后期保肢假體脫位[8]等并發(fā)癥。不同入路又有各自的優(yōu)缺點，除了改進外科醫(yī)師的手術(shù)技巧外，可能還需借助一些非常規(guī)的手術(shù)入路解決臨床問題。該手術(shù)入路適用于骨盆Ⅰ區(qū)與Ⅱ區(qū)交界區(qū)域良性骨病變及低度惡性骨腫瘤刮除、滅活及修復，以及該區(qū)域轉(zhuǎn)移癌、惡性骨腫瘤的活檢。

采用髂前上棘內(nèi)緣至髂前下棘切口入路時，患者取仰臥位，患側(cè)臀部可稍墊高。

圖3 典型病案影像學資料及病理資料注：a，術(shù)前骨盆正位x線；b，術(shù)前CT；c，術(shù)前MRI；d，術(shù)后骨盆正位X線；e，術(shù)后病理檢查

3.2 選擇髂前上棘內(nèi)緣至髂前下棘切口入路的優(yōu)點

該手術(shù)入路充分利用肌間隙分離肌肉，直接深入到達髂前上棘至髂前下棘之間的骨質(zhì)，避免損傷周圍血管，神經(jīng)，肌肉等重要結(jié)構(gòu)，對周圍組織破壞少[9]。該入路不破壞肌肉起點，減少對術(shù)區(qū)生物力學的干擾，穩(wěn)定肌肉的作用點，術(shù)后下肢功能恢復好，且迅速。操作安全簡單，暴露充分，創(chuàng)傷較小，手術(shù)風險小[10]。該入路，相比傳統(tǒng)手術(shù)入路[11]，因為是以明確診斷為首要目的，在術(shù)野暴露方面較差，但可縮短手術(shù)時間和術(shù)中出血量。且從髂前上棘內(nèi)緣和髂前下棘之間進入髂骨內(nèi)，在骨內(nèi)操作，不需要對神經(jīng)血管進行分離，因此能顯著降低手術(shù)治療風險。

在進行該區(qū)域腫瘤切開活檢陽性率明顯高于穿刺活檢，在直視下切開活檢操作安全性優(yōu)于穿刺活檢，可以充分暴露，保護周邊組織，活檢通道骨水泥封堵后再以大量蒸餾水沖洗，可以減少采取穿刺活檢所導致的活檢通道污染率。該手術(shù)入路可靈活向上向下延長切口切除原發(fā)惡性腫瘤。如果范圍過大的良性3期腫瘤則不能通過該入路充分暴露病灶區(qū)域。針對骨盆Ⅰ區(qū)與Ⅱ區(qū)交界區(qū)域骨病變刮除活檢，或局限性的骨病變刮除修復，可以作為手術(shù)入路的新選擇。