鄧超

（河南省信陽市中醫(yī)院麻醉科，河南 信陽 464000）

產(chǎn)痛是因子宮收縮和產(chǎn)道擴(kuò)張產(chǎn)生的內(nèi)臟性疼痛和軀體性疼痛，且隨著產(chǎn)程延長疼痛程度不斷增加，可能在一定程度上影響產(chǎn)婦及胎兒健康，增加剖宮產(chǎn)率，甚至危及母嬰的生命安全[1]。同時(shí)劇烈的疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)影響催乳素分泌，不利于產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可通過抑制交感神經(jīng)興奮性，降低血液中兒茶酚胺濃度，減輕疼痛程度，是一種較為有效的自然分娩輔助方式。但因醫(yī)務(wù)人員及產(chǎn)婦擔(dān)心分娩鎮(zhèn)痛將影響母嬰健康，未能廣泛推廣使用[2]。分娩鎮(zhèn)痛不僅要有較好的鎮(zhèn)痛效果，還應(yīng)具有較高的安全性，對(duì)母嬰健康無明顯影響。布托啡諾、舒芬太尼及羅哌卡因均為常見的鎮(zhèn)痛藥物，單獨(dú)用于鎮(zhèn)痛時(shí)因使用劑量多均有一定的不良反應(yīng)產(chǎn)生，但是聯(lián)合用藥可以減少每種藥物的用量，減少不良反應(yīng)的同時(shí)提高鎮(zhèn)痛效果。本研究對(duì)我院90例自然分娩產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步探討聯(lián)合布托啡諾、舒芬太尼及羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果。具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月—2018年9月在我院自然分娩的90例產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)是否進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛分為對(duì)照組（40例）和觀察組（50例）。對(duì)照組年齡21～35歲，平均年齡（28.26±4.23）歲；孕周37～42周，平均孕周（39.04±0.39）周；體質(zhì)量50～71 kg，平均體質(zhì)量（64.43±5.19）kg。觀察組年齡20～35歲，平均年齡（27.98±4.56）歲；孕周37～42周，平均孕周（38.97±0.40）周；體質(zhì)量50～72 kg，平均體質(zhì)量（64.78±5.21）kg。兩組年齡、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①單胎、足月、頭位初產(chǎn)婦，且自愿自然分娩；②ASA分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)；③胎兒情況正常；④臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①陰道分娩禁忌癥者；②合并嚴(yán)重產(chǎn)科及內(nèi)外科并發(fā)癥者；③長期使用麻醉藥物或麻醉藥物過敏，硬膜外麻醉禁忌癥者。

1.3 方法

產(chǎn)婦進(jìn)入待產(chǎn)室后檢查宮口擴(kuò)張、胎心及胎先露情況。對(duì)照組不予任何鎮(zhèn)痛，接受全程陪同分娩，必要情況下可實(shí)施產(chǎn)前助產(chǎn)或轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。觀察組采用分娩鎮(zhèn)痛：產(chǎn)程發(fā)動(dòng)時(shí)送入產(chǎn)房，實(shí)施靜脈通路開放，監(jiān)測生命體征，待宮口開至2～3 cm時(shí)進(jìn)行硬膜外穿刺置管，以L2-L3處為穿刺點(diǎn)，之后固定頭向置管4～5 cm。產(chǎn)婦取平臥位，注入0.1%利多卡因試驗(yàn)劑量（3～5 mL），觀察麻醉藥毒性反應(yīng)或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯情況5 min，無反應(yīng)后與鎮(zhèn)痛泵連接，鎮(zhèn)靜泵中藥物選擇舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20054171）0.5 μg/mL+布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20143106）0.03 mg/mL+0.1%羅哌卡因（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20060477）混合液100 mL，設(shè)置背景輸入量為4 mL/h，鎖定時(shí)間10 min，PCA量為4 mL，4 h限量50 mL，選擇給藥模式為負(fù)荷量-持續(xù)背景劑量-PCA量，待宮口全開后停藥。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①血漿催乳素濃度：分別于產(chǎn)前及產(chǎn)后48 h采集產(chǎn)婦空腹外周靜脈血3 mL，離心處理（2 500 r/min）5 min，取血漿保存于-20℃冰箱內(nèi)，經(jīng)放射免疫法測定血漿催乳素濃度。②不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度：分別于鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后30 min及宮口全開時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組疼痛程度，0分為無痛，10分為劇烈疼痛[3]。③分娩方式及新生兒窒息情況：統(tǒng)計(jì)兩組分娩方式（剖宮產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)及順產(chǎn)）及新生兒窒息發(fā)生情況，其中胎兒娩出后1 min采用Apgar評(píng)分評(píng)估新生兒健康程度，評(píng)分＜7分為新生兒窒息。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血漿催乳素濃度

觀察組產(chǎn)后48 h血漿催乳素濃度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組分娩前后血漿催乳素濃度比較

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分

兩組鎮(zhèn)痛前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組鎮(zhèn)痛后30 min及宮口全開時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

2.3 分娩方式及新生兒窒息情況

兩組剖宮產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)及新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組順產(chǎn)率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組分娩方式及新生兒窒息情況比較

3 討論

分娩疼痛主要來源于第一產(chǎn)程的子宮收縮、宮頸口擴(kuò)張及第二產(chǎn)程的會(huì)陰部膨脹和牽拉，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康，延長產(chǎn)程時(shí)間，還會(huì)引起產(chǎn)婦體內(nèi)電解質(zhì)及內(nèi)分泌紊亂，導(dǎo)致初乳減少，甚至危及母嬰健康。隨著生活水平的不斷提高，無痛分娩可緩解產(chǎn)時(shí)疼痛程度，減少產(chǎn)婦因疼痛產(chǎn)生的恐懼、焦慮等不良情緒，促進(jìn)分娩的順利進(jìn)程。

早期泌乳及血漿催乳素是影響母乳喂養(yǎng)的主要因素，其中血漿催乳素易受疼痛、緊張情緒等多種因素的影響[4]。本研究中，觀察組產(chǎn)后48 h血漿催乳素濃度高于對(duì)照組，且鎮(zhèn)痛后30 min及宮口全開時(shí)VAS評(píng)分均較低，表明布托啡諾、舒芬太尼及羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可降低產(chǎn)婦疼痛程度，減少對(duì)催乳素的影響。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中舒芬太尼具有較高的脂溶性及較強(qiáng)的阿片受體親和力，鎮(zhèn)痛效果顯著，且起效快、持續(xù)時(shí)間長。羅哌卡因?qū)儆谛滦偷拈L效酰胺類局麻藥，可結(jié)合神經(jīng)膜上受體，阻滯鈉離子通道，進(jìn)而造成無法傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果；同時(shí)羅哌卡因在低濃度時(shí)，具有明顯的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)，適用于分娩鎮(zhèn)痛[5-6]。布托啡諾是一種混合型阿片受體激動(dòng)劑，可選擇性激動(dòng)κ受體，鎮(zhèn)痛效價(jià)是哌替啶的30～40倍，是嗎啡的5～8倍，作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相似；該藥半衰期約為3 h，對(duì)δ受體活性較低，對(duì)μ受體無激動(dòng)作用，很少產(chǎn)生煩躁不安等不適感[7]。布托啡諾與舒芬太尼及羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可加深鎮(zhèn)靜程度，實(shí)現(xiàn)較好的鎮(zhèn)痛效果，降低單獨(dú)用藥劑量，減少不良反應(yīng)發(fā)生，還可緩解產(chǎn)婦焦慮情緒，降低產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而避免影響血漿催乳素。本研究中，觀察組順產(chǎn)率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)及新生兒窒息發(fā)生率比較未見明顯差異，表明布托啡諾、舒芬太尼及羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效提高順產(chǎn)率，對(duì)新生兒無明顯影響。分析原因?yàn)椴纪蟹戎Z、舒芬太尼及羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可降低疼痛程度，減輕持續(xù)疼痛產(chǎn)生的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使產(chǎn)婦保持頭腦清醒，解除緊張狀態(tài)，減少體力消耗，降低不協(xié)調(diào)宮縮發(fā)生率，進(jìn)而有助于順利完成產(chǎn)程；同時(shí)該鎮(zhèn)痛方式可降低宮頸、盆底肌肉及陰道張力，有助于盆底、陰道軟組織堅(jiān)厚，促進(jìn)自然分娩的完成[8]。

綜上所述，采用布托啡諾、舒芬太尼及羅哌卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果顯著，可降低產(chǎn)婦疼痛程度，減少對(duì)血漿催乳素的影響，提高順產(chǎn)率。