葉成利　范嗣春　魏麗莎　劉帝美

摘要 目的：觀察圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理對人工膝關(guān)節(jié)單髁置換與全膝關(guān)節(jié)置換的影響效果。方法：收治接受人工單髁關(guān)節(jié)置換和人工全膝關(guān)節(jié)置換治療的患者128例，指導(dǎo)患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，并將其分為UKA和TKA兩組。每組各64例。觀察比較兩組患者的康復(fù)效果。結(jié)果：兩組患者術(shù)后的所有置換關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動度及下肢肌力恢復(fù)情況差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，UKA患者康復(fù)護(hù)理效果優(yōu)于TKA患者。結(jié)論：康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)應(yīng)貫穿整個圍手術(shù)期，并對患者進(jìn)行系統(tǒng)專業(yè)的個性化指導(dǎo)，相同條件下單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)明顯較快，疼痛少，且術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，顯著提升了患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 人工單髁關(guān)節(jié)置換術(shù);人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);康復(fù)護(hù)理;效果

近年來，人口老齡化的問題越發(fā)嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，關(guān)節(jié)疼痛及畸形大大降低了人們的生活質(zhì)量[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，人工單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療具有顯著療效。不僅可有效緩解患者的疼痛癥狀、矯正關(guān)節(jié)畸形，而且對于患者膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的改善有顯著作用。手術(shù)技術(shù)嫻熟度和圍術(shù)期系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)功能鍛煉對于手術(shù)效果以及患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)都有著直接影響，手術(shù)技術(shù)嫻熟度越高、圍術(shù)期康復(fù)功能鍛煉越規(guī)范，越能有效防止關(guān)節(jié)粘連的情況發(fā)生，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)[2]。

資料與方法

2016年1月-2017年12月收治進(jìn)行人工單髁關(guān)節(jié)置換和人工全膝關(guān)節(jié)置換治療的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者128例，其中男66例，女62例;年齡45 - 75歲，平均59.8歲。臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛難忍、活動不便、關(guān)節(jié)畸形等，病情嚴(yán)重者生活無法自理。病程10 - 45年?；颊呓?jīng)診斷均顯示骨關(guān)節(jié)退變，間隙變窄情況嚴(yán)重，且出現(xiàn)內(nèi)翻畸形。入院后為所有進(jìn)行人工單髁關(guān)節(jié)置換和人工全膝關(guān)節(jié)置換治療的骨性關(guān)節(jié)炎患者提供系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)護(hù)理，并對治療6 - 18個月的患者進(jìn)行療效觀察及隨訪護(hù)理。

方法：（l）術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：患者的心理狀態(tài)對手術(shù)成功與否有著直接影響，人工單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)都會對患者帶來一定創(chuàng)傷，由于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多發(fā)病于中老年患者，而膝關(guān)節(jié)疼痛時間較長，存在不同程度的功能障礙，對關(guān)節(jié)置換了解不夠充分，大多數(shù)患者在術(shù)前會出現(xiàn)緊張、恐懼等不良心理，對手術(shù)的安全性及術(shù)后是否存在并發(fā)癥的發(fā)生率，病房環(huán)境適應(yīng)以及手術(shù)療效等問題存在一定顧慮。為消除患者以上狀態(tài)，首先，護(hù)理人員應(yīng)在患者入院時積極熱情接待并主動帶領(lǐng)患者熟悉病房環(huán)境，建立和諧友善的病患關(guān)系，認(rèn)真傾聽患者需求;再者，部分患者對手術(shù)期望值較高，過于樂觀，認(rèn)為只要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，膝關(guān)節(jié)功能就可立即恢復(fù)，為消除患者這種不正確的心理狀態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)向患者詳細(xì)介紹手術(shù)治療過程及正確的康復(fù)鍛煉方法，讓患者樹立只有堅持進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)功能鍛煉，才能有效提升手術(shù)效果。②術(shù)前準(zhǔn)備：所選病例均是中老年患者，因此護(hù)理人員應(yīng)協(xié)同醫(yī)生對患者做一次全面性術(shù)前檢查，以便詳細(xì)了解患者病史，需特別注意患者以往是否患有糖尿病、下肢深靜脈血栓等疾病，改善患者心肺功能，對高血壓進(jìn)行控制，并綜合考慮患者喜好，對其飲食規(guī)律進(jìn)行合理調(diào)配，補(bǔ)充身體營養(yǎng)和抵抗力。針對有皮膚感染者應(yīng)及時采取有效措施，確保手術(shù)的順利完成。術(shù)前30 min對患者使用抗生素，盡可能降低手術(shù)感染率。（2）術(shù)后護(hù)理：①常規(guī)護(hù)理：對患者的生命體征變化進(jìn)行實時監(jiān)測，密切關(guān)注患肢皮溫、血運、運動、感覺及腫脹等情況，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肢體末梢麻木、肢體青紫、血管損傷等癥狀，需及時報告處理。②引流管護(hù)理：術(shù)后傷口引流管負(fù)壓引流積血，引流管往往在1-2d后拔出，護(hù)理人員應(yīng)將引流管固定好保持其引流通暢，密切關(guān)注并記錄患者引流液顏色、量以及性質(zhì)。若術(shù)后首日引流量高于780 mL，術(shù)后第2天引流量高于420 mL，極易會有出血現(xiàn)象，此時需立刻通知醫(yī)師及時處理，與此同時，時刻關(guān)注患者血壓變化。反之，如果患者出現(xiàn)局部明顯腫脹且引流液過少的現(xiàn)象，必須立即解決并查明原因。③康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后康復(fù)功能鍛煉不可操之過急，因根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況適當(dāng)把控訓(xùn)練強(qiáng)度及訓(xùn)練時間，并向患者介紹康復(fù)訓(xùn)練的必要性，強(qiáng)調(diào)康復(fù)功能鍛煉在患者功能恢復(fù)過程中的重要作用，為避免造成患者在功能訓(xùn)練過程中出現(xiàn)劇烈疼痛從而逃避功能訓(xùn)練必須嚴(yán)禁“躍進(jìn)”式鍛煉。a.第1階段：術(shù)后2-3d，護(hù)理人員應(yīng)加大關(guān)節(jié)活動力度和肌力練習(xí)強(qiáng)度，改善患者關(guān)節(jié)控制能力。在患者意識清醒的狀態(tài)下進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉及下肢靜脈泵鍛煉和踝關(guān)節(jié)活動。b.第2階段：術(shù)后3-5d，加強(qiáng)肌力訓(xùn)練，從而增強(qiáng)患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，加快患者生活能力的恢復(fù)，做些輕微運動。在引流管拔出后可指導(dǎo)患者做直腿抬高以及仰臥鍛煉。進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸運動，將下肢緩抬放10°- 15°。開始時，患者由于害怕疼痛、畏懼伸展導(dǎo)致此項鍛煉難以開展，此時護(hù)理人員應(yīng)在旁輔助。兩手分別輕握患肢足跟和患肢小腿，協(xié)助患者緩慢抬放患肢35°- 40°，持續(xù)時間4min左右。反復(fù)鍛煉數(shù)次后可讓患者自己進(jìn)行鍛煉。術(shù)后2-3d引流管拔出后實施CPM訓(xùn)練，此項訓(xùn)練可有效防止關(guān)節(jié)粘連的情況發(fā)生，大大提高了術(shù)后恢復(fù)速度。CPM功能鍛煉應(yīng)在術(shù)后2-3 d實施，抬放幅度30°- 40°，2-3次/d，持續(xù)20 - 30 min/次。術(shù)后1周左右就可進(jìn)行100°左右的屈曲鍛煉，確?；颊咴谛g(shù)后具備基本的生活自理能力。在此期間，患者極易有懼怕、抗拒CPM鍛煉的不良情緒。因此，護(hù)理人員應(yīng)向患者詳細(xì)講解CPM功能鍛煉的重要作用及必要性，必要時可為患者使用消炎鎮(zhèn)痛藥或合用中樞鎮(zhèn)痛藥，進(jìn)而減輕患者在鍛煉時出現(xiàn)的疼痛及緊張情緒。c.第3階段：主要恢復(fù)患者的日常生活和活動，加強(qiáng)肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。在術(shù)后1周左右，患者由家屬或護(hù)理人員陪同下練習(xí)行走，最初主要以健側(cè)下肢承擔(dān)身體重量在助行器輔助下向前行走。在此期間，為避免患者摔倒必須加強(qiáng)防護(hù)工作。出院后逐漸加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)活動度和功能及四頭肌肌力鍛煉，促進(jìn)下肢平衡功能、感覺的快速恢復(fù)，進(jìn)而提高其生活自理能力和生活質(zhì)量。在此期間，患者可能會有些疼痛，但隨著膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的深入疼痛感會慢慢消除。為避免患者有心理負(fù)擔(dān)，護(hù)理人員應(yīng)向患者講明疼痛的原因及特點。

結(jié)果

以外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)（HSS）為參考翻，對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評定，膝關(guān)節(jié)功能評分> 90分為優(yōu)，70-90分為良，60 - 70分為可，<60分為差。UKA組優(yōu)58膝，良4膝，可2膝。術(shù)后2周，置換膝關(guān)節(jié)主動活動度95°- 110°;被動活動度110°～130°。術(shù)后6個月，所有置換關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動度及下肢肌力均恢復(fù)良好，患者恢復(fù)生活自理能力，無關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)生。TKA組優(yōu)50膝，良6膝，可8膝。術(shù)后2周，置換膝關(guān)節(jié)主動活動度80°- 100°;被動活動度100°～110°。術(shù)后6個月，所有置換關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動度及下肢肌力均恢復(fù)良好，患者恢復(fù)生活自理能力，無關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)生。由此可見，同樣條件下UKA組進(jìn)行單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后康復(fù)效果明顯更好，康復(fù)護(hù)理應(yīng)貫穿整個圍手術(shù)期，對進(jìn)行人工單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者提供系統(tǒng)專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，利于加快患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)速度，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。討論 術(shù)后對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉對改善患者局部血液循環(huán)和增強(qiáng)患者肌力具有顯著作用，此外，還可有效預(yù)防肌腱、關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)攣縮等系列并發(fā)癥，軟化瘢痕，有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)和生活質(zhì)量的提升。而患者在術(shù)后早期往往因疼痛抗拒康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致鍛煉過于被動或鍛煉力度不夠，因此康復(fù)功能鍛煉的效果常常是差強(qiáng)人意。因此，良好鎮(zhèn)痛是UKA和TKA術(shù)后患者促進(jìn)其康復(fù)鍛煉的重要條件，在確保術(shù)后“無痛”的前提條件下功能訓(xùn)練才可順利實施[4]。而膝關(guān)節(jié)的負(fù)重及行走功能則通過膝關(guān)節(jié)活動度和肱四頭肌肌力來具體展現(xiàn)。本文研究通過循序漸進(jìn)的功能鍛煉，在不引發(fā)患者疲勞和加重患者疼痛的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉并提供規(guī)范的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，患者均自愿接受和配合康復(fù)鍛煉，臨床效果顯著。綜上，系統(tǒng)規(guī)范的圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理可有效促進(jìn)UKA和TKA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，顯著提升手術(shù)療效。

參考文獻(xiàn)

[1]盛紅艷，韓燕.42例人工單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理[J].西部骨科論壇，2013.

[2]王愛華.人工全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理[J]全科護(hù)理，2007，5（27）：33-34.

[3]蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：177-178.

[4]劉靜，解雪，張其亮，等.疼痛控制對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)效果的影響[J]中華護(hù)理雜志，2010，45（6）：512-514.