□ 徐素娟 XU Su-juan 姜楊 JIANG Yang* 夏燕南 XIA Yan-nan

Objective To explore the effect of bundled care combined with skill training on preventing falls in patients with Alzheimer's disease. Methods A total of 711 elderly patients with Alzheimer's disease hospitalized from January to December 2016 were included as the control group, and 993 elderly patients with Alzheimer's disease hospitalized from January to December 2017 were included as the observation group. The control group was given routine care. On the basis of routine care, bundled care combined with team skill training was adopted the observation group. The incidence of falls and severity of injuries were compared for the two groups. Results The incidence of falls was 0.50% (5/993), and 1.41% (10/711) in the observation group and in the control group, respectively, and the difference was statistically significant (p＜0.05). Among the 5 patients falling from bed in the observation group,there were 2 patients with mild injuries and 3 without injury. Among the 10 patients falling from bed in the control group, there were 5 patients with severe injuries, 3 moderate injuries, 1 mild injury and 1 without injury. The falls of the observation group was relatively less severe compared with the control group. Conclusion The combination of bundled care and team skill training can effectively reduce the incidence of falls, ensure patient safety, improve patients' quality of life, and improve the quality of care in hospitalized patients with Alzheimer's disease.

跌倒是世界性的公共衛(wèi)生問題，我國傷害死亡原因的第4位，而在65歲以上的老年人中則為首位傷害死亡原因，也是非致命損傷和因傷住院的最常見原因[1]。據(jù)文獻報道，我國老年人跌倒發(fā)生率為14%～34%[2]。研究顯示在阿爾茨海默病病房跌倒發(fā)生率為13.125次每1000張床位[3]。雖然現(xiàn)階段我國臨床醫(yī)學針對阿爾茨海默病患者制定了很多防跌倒護理措施，但是效果并不顯著[4]。集束化護理是基于循證、內(nèi)在關聯(lián)的護理方法組合建立的一組護理方案[5]。團隊技能訓練是以日本生活技能訓練理論為基礎，與放松療法(太極十二拍)相結合的團隊訓練方式，由精神科臨床醫(yī)生、護士、心理治療師等相關人員參與，對精神障礙患者進行生活技能改善的康復訓練模式[6]。2017年本院運用集束化護理與團隊技能訓練模式相結合的方式，對阿爾茨海默病住院患者進行防跌倒干預，取得了較滿意的效果，報告如下。

對象與方法

1.研究對象。選取本院2016年1月至2016年12月收治的阿爾茨海默病住院患者711例，作為對照組，其中男365例，女346例，年齡為81.36±7.21歲。2017年1月至2017年12月收治的阿爾茨海默病住院患者993例，作為觀察組，其中男512例，女481例，年齡為83.11±6.32歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學差異p＞0.05。納入標準：(1)兩組患者均符合DSM-Ⅳ擬定的阿爾茨海默病臨床診斷標準。(2)“跌倒墜床危險因子”評分≥4分。(3)每個患者均配有陪護。排除標準：患者心肺疾病嚴重，中途出院、轉科或死亡。患者本人和(或)家屬簽署知情同意書。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

2.方法

2.1對照組患者接受常規(guī)護理方法。(1)跌倒評分。選用“跌倒墜床危險因子”評分表單進行評估。表單總分14分，≥4為高危跌倒患者。評分≥4分者，每日評估1次，病情變化時再次評估。(2)簽署跌倒告知書。跌倒評分≥4分者，護士與患者及家屬簽署跌倒告知書，對患者及陪護給予口頭防跌倒健康宣教。宣教內(nèi)容如下：①病區(qū)環(huán)境宣教。地面保持干燥，病房內(nèi)物品定位放置，確保病房過道暢通。②著裝宣教。選擇適合患者的衣褲，要求褲腳邊不能超過腳背，穿防滑鞋，禁止穿拖鞋。③用具宣教。臥床休息時拉起床擋，勿跨越床擋。眼鏡、拐杖等隨身物品放置在患者隨手可取之處。應先拉好輪椅剎車后再乘坐，并正確使用安全帶。行走時靠近走廊扶手側，且有陪護陪同。洗澡時使用防滑墊。(3)防跌倒警示標識。高危跌倒患者外出時有防跌倒標識的腕帶貼，便于提醒其他工作人員注意防跌倒。(4)心理護理。部分老年人存在著不服老、怕麻煩別人，對自身能力估計過高的心理[7]。護理人員及陪護應以耐心誠懇的態(tài)度與患者交流，消除心理顧慮，確保其積極配合治療及看護，從而避免跌倒的發(fā)生。(5)相關護理。做好基礎護理、用藥護理等。

2.2觀察組在對照組的基礎上運用集束化技能護理。(1)加強培訓與考核。①進一步加強醫(yī)護人員培訓，對防跌倒知識及相關跌倒制度進行學習，以筆試及晨間提問方式考核護士掌握程度。②要求責任護士對重點患者增加交班頻次、對重點陪護工作加強督查，關注高?；颊吲阕o防跌倒措施執(zhí)行情況。③將患者跌倒發(fā)生率作為科室醫(yī)護人員年度考核指標之一，以強化醫(yī)護人員對患者防跌倒的責任意識。④聯(lián)合陪護管理部門以PPT授課及現(xiàn)場演練的形式，對陪護進行防跌倒相關知識的集中培訓，重點講解阿爾茨海默病患者發(fā)生跌倒的原因，演練預防患者跌倒的具體措施及陪護在患者發(fā)生跌倒時需做的工作。⑤錄制防跌倒措施的音頻教材，在高發(fā)時段及高發(fā)人群中進行播放，如用餐前10分鐘、晨間護理和集中治療結束后等重點時段。加深患者及陪護對預防跌倒風險的認識，提高防范意識。⑥對新陪護，護士長或責任護士運用查檢表單對其進行實地防跌倒知識及技能的考核，考核≥80分方可上崗。(2)加強現(xiàn)場管理。①收集“典型案例”進行經(jīng)典分析，與護理部一起制定防跌倒宣教單(見表1)。②建立責任護士包干陪護管理制度，一個責任護士負責2～3名陪護。責任護士運用“teach back”模式，每半個月對患者及陪護進行宣教。并由責任護士對陪護進行監(jiān)督，確保防跌倒措施執(zhí)行到位。③建立相鄰病房陪護一對一結對制度，在陪護暫時離開病房曬衣服等時間段，確?；颊哂腥丝醋o，患者的活動有人輔助。(3)團隊技能訓練模式。既往研究表明，對阿爾茨海默病患者開展智力訓練、康復訓練等，結果接受訓練者的ADL評分改善程度，心理焦慮發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度、健康教育達標率均顯著高于對照組[8]。我們應用團隊技能訓練，在輕松愉悅的氛圍中，對患者進行認知功能的訓練，每天下午分組安排活動，每組人數(shù)控制在3～8人，時間25～30分鐘?；顒觾?nèi)容：扶欄行走5～10分鐘、認字、畫畫、聽音樂、25式關節(jié)保健操及手指操等20分鐘，進行定向、定位等記憶技能訓練。

3.評價方法。比較兩組患者跌倒發(fā)生率及跌倒所致的損傷程度。跌倒判定：患者跌倒均發(fā)生于住院期間，評價跌倒標準為突發(fā)的、不自主的體位改變，導致某人摔在較低的物體(如地板、地面)上，排除由于癱瘓、癲癇發(fā)作或外界暴力作用引起的摔倒[9]。損傷程度分輕、中、重度。輕度：造成患者損傷，但不需要或只需要稍微處理，不需要增加額外看護。中度：造成患者傷害，需額外探視評估、觀察和處理。重度：造成患者傷害，需要手術、延長住院時間，甚至死亡。

4.統(tǒng)計學方法。采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，采用χ2檢驗。p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.觀察組與對照組跌倒發(fā)生率。對照組患者住院期間跌倒發(fā)生率1.41% (10/711)，觀察組跌倒發(fā)生率0.50%(5/993)，組間差異有統(tǒng)計學意義(見表2)。

2.觀察組與對照組跌倒的損傷程度。對照組患者發(fā)生跌倒10例中，5例發(fā)生股骨頸骨折為重度傷害，3例出現(xiàn)不同程度軟組織損傷和皮膚破損為中度傷害，1例出現(xiàn)局部淤青為輕度傷害，1例無傷害。觀察組患者發(fā)生跌倒5例，局部出現(xiàn)淤青、皮膚輕微擦傷2例為輕度傷害，無傷害3例。觀察組患者跌倒的損傷程度相對較輕。見表3。

討論

1.集束化技能護理方式對降低患者跌倒發(fā)生率有積極作用。集束化護理模式是系統(tǒng)的將不同程度護理措施進行整合，最大限度地提高護理質(zhì)量和治療效果[10]。表2及表3數(shù)據(jù)顯示，運用集束化護理與團隊技能訓練模式相結合的方式，對患者進行干預，使患者跌倒發(fā)生率、跌倒的損傷程度都有了不同程度的下降。采用集束化技能護理后，跌倒患者均為輕度損傷，明顯減輕了跌倒給患者帶來的傷害，很大程度上緩和了住院患者意外傷害造成的醫(yī)療糾紛。

表單1 高危跌倒患者宣教評估單宣傳人： 年 月 日

表2 患者跌倒發(fā)生情況[n(%)]

表3 患者跌倒損傷情況

2.集束化技能護理方式規(guī)范了管理要求。 阿爾茨海默病患者因短期記憶力有不同程度受損，陪護多數(shù)為文化程度較低的婦女，單一的口頭宣教未能達到陪護對預防跌倒的足夠重視，陪護對預防患者跌倒具體措施不清晰，執(zhí)行力不強，重點時段增加了對跌倒易發(fā)生的人群音頻教材的循環(huán)播放。集束化技能護理規(guī)范了教育培訓及檢查考核方式，讓護士、患者、陪護形成三位一體互助模式，利用集束化護理，結合團隊技能訓練模式營造一種愉悅訓練氛圍的背景，完成相關內(nèi)容的培訓與考核，強化了護士、患者及陪護防跌倒的意識，提高了陪護對預防跌倒措施的執(zhí)行率。研究結果與張嵐、遲麗茹等[11-12]一致。

3.集束化護理結合團隊技能訓練模式對改善認知功能的作用。阿爾茨海默病患者存在著認知功能下降及精神行為異常，需要服用抗精神癥狀藥物。老年患者身體機能逐漸減退，視力模糊，運動受限，這些因素都增加了跌倒的發(fā)生[13]。針對其特殊性，采用短時團隊活動(25～30分鐘)開展認知功能鍛煉，讓患者、陪護感受到同醫(yī)護人員一起參加團隊活動帶來的愉悅，對能按著節(jié)拍完成訓練內(nèi)容的患者，會得到全體成員的掌聲鼓勵，在輕松的氛圍中完成認知功能的訓練。

跌倒是老年綜合征的一種，是多因素作用的結果，目前對防跌倒的干預以護士單一管理為主，對跌倒危險因素的分析較為簡單，干預措施以健康教育為主，有效性有待提高[1]。我們采用集束化護理與團隊技能訓練模式相結合的方式，對阿爾茨海默病住院患者進行防跌倒干預，有效降低了患者跌倒的發(fā)生率。在此基礎上，將作進一步的研究，篩選出有效、便捷、綜合的管理模式，在老年患者的護理中推廣應用。