□ 王芳 WANG Fang 金春琴 JIN Chun-qin

Objective To explore the effect of joint nutrition management in inpatients of oncology department. Methods A total of 113 inpatients of oncology department in our hospital were divided into control group and observation group. The control group received routine nutrition intervention and the observation group received joint nutrition management. The nutrition indexes, incidence of malnutrition and nutritional risk, and quality of life before and after the intervention of two groups of patients were compared. Results After intervention, the Hb, TP, ALB levels and the quality of life score of the observation group were significantly higher than those of the control group (p＜0.05). The incidence of malnutrition and nutrition risk in the observation group were significantly lower than those in the control group (p＜0.05). Conclusions Joint nutrition management can effectively improve the nutrition indexes, reduce the incidence of malnutrition and nutritional risk, and improve quality of life in inpatients of oncology department.

研究顯示，全球11%～45%的住院患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[1]。近年來(lái)，我國(guó)被診斷為營(yíng)養(yǎng)不良的患者越來(lái)越多，住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為35%左右，但僅有1/3的營(yíng)養(yǎng)不良患者能夠得到相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)治療[2]。由于腫瘤病情嚴(yán)重、致死率較高，加之放化療的影響，腫瘤患者成為營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)人群[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，晚期腫瘤患者極有可能導(dǎo)致身體內(nèi)代謝紊亂，加重營(yíng)養(yǎng)不良，從而引發(fā)病情進(jìn)一步惡化[4-5]。為避免營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腫瘤患者病情恢復(fù)的影響，本研究對(duì)57例腫瘤內(nèi)科住院患者采取聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理，效果較好。

對(duì)象與方法

1.一般資料。選取2016年1月至2017年12月在我院腫瘤內(nèi)科接受治療的113例住院患者為研究對(duì)象，將所有患者按照入院時(shí)間分為對(duì)照組與觀察組。2016年1月至12月的56例患者為對(duì)照組，其中男性39例，女性17例；年齡40～80歲，平均年齡56.44±3.48歲；消化系統(tǒng)惡性腫瘤31例，非消化系統(tǒng)惡性腫瘤25例。2017年1月至12月的57例患者為對(duì)照組，其中男性40例，女性17例；年齡40～80歲，平均年齡56.39±3.36歲；消化系統(tǒng)惡性腫瘤31例，非消化系統(tǒng)惡性腫瘤26例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(p＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合化療要求者；(2)意識(shí)清醒，認(rèn)知功能正常；(3)接受化療病人生存期大于半年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不全；(2)合并肝臟、腎臟功能衰竭的患者。所有患者及家屬對(duì)本研究均知情且簽署知情同意書(shū)。

2.方法。對(duì)照組患者接受院內(nèi)常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，觀察組患者接受聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理，兩組患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)間均為1個(gè)月。觀察組聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理具體方法如下：(1)建立聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理小組(簡(jiǎn)稱管理小組)。管理小組由1名主治醫(yī)師、2名營(yíng)養(yǎng)師以及10名護(hù)理人員(護(hù)士長(zhǎng)1人，責(zé)任組長(zhǎng)3人，責(zé)任護(hù)士6人)組成。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組員的分工和任務(wù)布置及統(tǒng)籌協(xié)調(diào)；由具有10年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、中級(jí)職稱以上的3名責(zé)任組長(zhǎng)擔(dān)任核心組員，負(fù)責(zé)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果的核實(shí)并根據(jù)評(píng)估、篩查結(jié)果為患者建立營(yíng)養(yǎng)檔案；由6名具有較強(qiáng)組織溝通能力的責(zé)任護(hù)士擔(dān)任信息采集員，負(fù)責(zé)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及信息收集；1名主治醫(yī)師和2名營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果、病情并結(jié)合患者飲食習(xí)慣，計(jì)算患者每日能量需求，共同制定飲食醫(yī)囑。(2)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。患者入院8小時(shí)內(nèi)，由管理小組的責(zé)任護(hù)士采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002)工具對(duì)患者的體質(zhì)指數(shù)、病情嚴(yán)重程度等進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量結(jié)果由責(zé)任組長(zhǎng)核實(shí)。NRS2002測(cè)量總分≥3分判定該患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，白蛋白水平＜35g/L或體質(zhì)指數(shù)＜18.5kg/m2則判定該患者為營(yíng)養(yǎng)不良。(3)開(kāi)具飲食醫(yī)囑。由管理小組主治醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師計(jì)算患者每日能量需求，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果、病情以及患者飲食習(xí)慣共同制定飲食醫(yī)囑。飲食醫(yī)囑初步制定后，由責(zé)任護(hù)士與患者及家屬就飲食方案進(jìn)行有效溝通，根據(jù)患者及家屬意愿進(jìn)一步完善飲食方案。針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良或病情較重的患者，必要時(shí)采用口服或靜脈滴注的方式給予營(yíng)養(yǎng)支持，責(zé)任護(hù)士在責(zé)任組長(zhǎng)的指導(dǎo)下持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查并根據(jù)篩查結(jié)果及時(shí)更改營(yíng)養(yǎng)支持方案。(4)建立營(yíng)養(yǎng)檔案。由管理小組責(zé)任組長(zhǎng)根據(jù)責(zé)任護(hù)士提供的患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果為患者建立營(yíng)養(yǎng)檔案，主要包括：患者入院前飲食習(xí)慣、膳食結(jié)構(gòu)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果、病史資料等內(nèi)容。責(zé)任護(hù)士每日匯總患者飲食情況向責(zé)任組長(zhǎng)匯報(bào)，責(zé)任組長(zhǎng)將信息匯總建立營(yíng)養(yǎng)檔案，定期向主治醫(yī)師匯報(bào)患者病情發(fā)展及營(yíng)養(yǎng)狀況，主治醫(yī)師與營(yíng)養(yǎng)師據(jù)此為患者調(diào)整飲食方案。(5)飲食宣教。在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下，由責(zé)任護(hù)士制定營(yíng)養(yǎng)飲食宣傳圖冊(cè)并張貼在病房的醒目位置，圖冊(cè)包括：常見(jiàn)食物營(yíng)養(yǎng)成分、飲食能量攝入計(jì)算方式及飲食禁忌等內(nèi)容。患者入院后12小時(shí)內(nèi)，責(zé)任護(hù)士提醒患者進(jìn)行查看，在診斷營(yíng)養(yǎng)不良后，根據(jù)主治醫(yī)師的建議與患者及家屬進(jìn)行面對(duì)面的飲食宣教，囑患者日常飲食需嚴(yán)格按照主治醫(yī)師開(kāi)具的飲食醫(yī)囑進(jìn)行，盡量提高患者的飲食依從性。(6)飲食監(jiān)督。責(zé)任護(hù)士在患者家屬的配合下，對(duì)患者日常飲食進(jìn)行監(jiān)督，內(nèi)容包括：飲食是否遵從醫(yī)囑、是否進(jìn)食禁忌食物等。根據(jù)責(zé)任護(hù)士的匯報(bào)，責(zé)任組長(zhǎng)在患者營(yíng)養(yǎng)檔案上登記患者當(dāng)日飲食情況，對(duì)偶爾飲食不遵醫(yī)囑的患者提出批評(píng)、囑其改正。對(duì)多次飲食不遵醫(yī)囑的患者，及時(shí)與主治醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行原因分析，與患者家屬溝通。在家屬的幫助下，對(duì)患者的飲食進(jìn)行糾正，最大限度地保障患者的飲食依從性。

3.觀察指標(biāo)。(1)比較兩組患者管理前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)、血清總蛋白(Total Protein，TP)、血清白蛋白(Serum albumin，ALB)。(2)比較兩組患者管理前后營(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002)工具[6]對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)分，NRS2002測(cè)量總分≥3分判定該患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，白蛋白水平＜35g/L或體質(zhì)指數(shù)＜18.5kg/m2則判定該患者為營(yíng)養(yǎng)不良。(3)比較兩組患者管理前后生活質(zhì)量評(píng)分。采用QLQ-30生活質(zhì)量量表[7]對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)管理前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，本量表包括：心理、生理以及社會(huì)適應(yīng)性三個(gè)維度，每個(gè)維度滿分為100分，總評(píng)分=各維度評(píng)分之和/3，得分越高說(shuō)明其生活質(zhì)量越高。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者管理前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較。結(jié)果顯示，與實(shí)施管理前比較，兩組患者管理后Hb、TP、ALB水平均得到明顯提高，觀察組明顯高于對(duì)照組(p＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者管理前后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)[(ng/L)]

2.兩組患者管理前后營(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率比較。結(jié)果顯示，與實(shí)施管理前比較，兩組患者管理后營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率均明顯降低。觀察組患者管理后營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為7.02%、12.28%，明顯低于對(duì)照組的28.57%和32.14% (p＜0.05)。見(jiàn)表 2。

3.兩組患者管理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較。結(jié)果顯示，與實(shí)施管理前比較，兩組患者管理后生活質(zhì)量總評(píng)分均得到明顯提高。觀察組患者管理后生活質(zhì)量總評(píng)分為87.46±6.38，明顯高于對(duì)照組 73.44±5.13 (p＜0.05)。見(jiàn)表 3。

表2 患者管理前后營(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率 [(n)%]

表3 患者管理前后生活質(zhì)量總評(píng)分

表3 患者管理前后生活質(zhì)量總評(píng)分

組別 例數(shù) 管理前 管理后對(duì)照組 56 61.54±4.12 73.44±5.13觀察組 57 61.66±4.23 87.46±6.38 t 0.578 3.458 p 0.541 0.000

討論

腫瘤是一種較難治愈的消耗性疾病，目前放射性治療是臨床上治療腫瘤使用較多的一種方法[8-9]。腫瘤內(nèi)科住院患者常因病情嚴(yán)重而食欲下降、無(wú)法進(jìn)食，導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較一般患者更高。又因?yàn)榉派湫灾委煾弊饔幂^多，常引發(fā)腸胃不適、惡心嘔吐、營(yíng)養(yǎng)代謝異常等癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)厭食癥，不僅會(huì)加重患者營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，還會(huì)降低治療效果，嚴(yán)重危害其生活質(zhì)量[10-11]。研究表明，我國(guó)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，且74.2%的腫瘤患者在放射性治療期間會(huì)丟失10%的體重，極不利于患者病情恢復(fù)。因此，采取恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)管理方法，避免腫瘤內(nèi)科住院患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)促進(jìn)其病情恢復(fù)、改善生活質(zhì)量具有重大意義[12-13]。

本研究在觀察組患者入院后，采取聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理，主要包括：建立聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理小組、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、開(kāi)具飲食醫(yī)囑、建立營(yíng)養(yǎng)檔案、飲食宣教以及飲食監(jiān)督等內(nèi)容，效果較好。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者管理后Hb、TP、ALB各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善更為明顯，且觀察組營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(p＜0.05)。其原因主要在于，以往常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)缺乏準(zhǔn)確有效的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)針對(duì)性不強(qiáng)，而聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理科學(xué)性更強(qiáng)。首先，采用NRS2002工具對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查。之后，由主治醫(yī)師與營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果為患者共同開(kāi)具飲食醫(yī)囑，保證了飲食醫(yī)囑的針對(duì)性和有效性[14-15]。在聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理中，以患者為中心建立患者營(yíng)養(yǎng)檔案，對(duì)患者的病情發(fā)展及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)追蹤，使主治醫(yī)師與營(yíng)養(yǎng)師可以據(jù)此調(diào)整患者的飲食方案，充分保證患者的營(yíng)養(yǎng)攝入。另外，在病房張貼飲食宣教圖冊(cè)，有助于患者建立營(yíng)養(yǎng)飲食的意識(shí)，促進(jìn)患者養(yǎng)成科學(xué)飲食習(xí)慣，從而達(dá)到改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的目的，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。徐九云等人對(duì)50例肺結(jié)核住院患者實(shí)施聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理，結(jié)果顯示，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善，與本研究結(jié)果一致[16]。張紅娟等人研究結(jié)果顯示，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理可以有效改善重癥腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量。提示我們聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)改善營(yíng)養(yǎng)不良患者的生活質(zhì)量可能具有重要意義[17]。本研究采用QLQ-30生活質(zhì)量量表對(duì)患者入院當(dāng)天及入院后1個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，觀察組患者管理后生活質(zhì)量總評(píng)分明顯高于對(duì)照組(p＜0.05)，證明聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理可以有效改善腫瘤內(nèi)科住院患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管理可以有效改善腫瘤內(nèi)科住院患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，降低營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，改善生活質(zhì)量，建議推廣至臨床使用。