□ 陳旭俠 CHEN Xu-xia 胡煒科 HU Wei-ke

Objective To observe the influence of detail management on the vital signs and therapeutic outcome in patients with respiratory failure in emergency internal medicine. Methods A total of 46 patients with respiratory failure admitted to our hospital accepting routine care from January 2013 to August 2015 were included in the control group. And 46 patients with respiratory failure admitted to our hospital from September 2015 to February 2018 accepting detail management apart from routine care were included in the observation group. The vital signs and therapeutic outcome of the two groups were observed and compared. Results After intervention, the improvement of vital signs and therapeutic outcome in the observation group were more significant than the control group, and the difference were statistically significant (p＜0.05). Conclusion Detail management can help improve the vital signs of patients with respiratory failure in emergency internal medicine, effectively shorten the time of mechanical ventilation therapy, which is conducive to better therapeutic outcome and prognosis.

機(jī)械通氣治療是指通過為患者建立氣道口與肺泡間的壓力差，幫助患者進(jìn)行被動呼吸的一種治療方式[1]。由于絕大部分急診病房、急診重癥監(jiān)護(hù)病房的呼吸衰竭住院患者病情危重，常需要借助機(jī)械通氣的方式進(jìn)行治療，以為患者提供正壓呼吸支持，幫助患者渡過難關(guān)[2]。此類患者大都因病情危重，所需機(jī)械通氣治療的時間較長，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險高，不利于患者下一步的治療與康復(fù)。同時還易增加醫(yī)患之間矛盾，不利于醫(yī)患和諧關(guān)系的建立與醫(yī)院的長期穩(wěn)定發(fā)展[3]。細(xì)節(jié)管理是指以常規(guī)護(hù)理為基礎(chǔ)，有目的地對影響患者臨床治療效果的各方面因素進(jìn)行干預(yù)的管理措施，其主要目的是能夠在最短的時間內(nèi)改善患者疾病相關(guān)癥狀，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率并提高患者的治療效果[4]。目前，關(guān)于急診內(nèi)科呼吸衰竭患者應(yīng)用細(xì)節(jié)管理的文獻(xiàn)報道較少。因此，本研究將討論應(yīng)用細(xì)節(jié)管理對急診內(nèi)科呼吸衰竭患者生命體征及機(jī)械通氣治療效果的影響。

資料與方法

1.一般資料。選擇2013年1月至2018年2月我院急診病房及急診重癥監(jiān)護(hù)病房收治的92例呼吸衰竭患者，將2013年1月至2015年8月實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理的46例患者作為對照組，另將2015年9月至2018年2月在常規(guī)護(hù)理管理基礎(chǔ)上實(shí)施細(xì)節(jié)管理的46例患者作為觀察組。對照組男性30例，女性16例；年齡45～80歲，平均年齡65.6±10.8歲。觀察組男性31例，女性15例；年齡43～82歲，平均年齡65.8±10.7歲。經(jīng)分析，兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性。本研究是基于病例開展的回顧性分析，獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或家屬簽字同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會關(guān)于機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)預(yù)計生存期超過6個月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在心跳驟停、活動性心肌缺血等其他血流動力學(xué)不穩(wěn)定性表現(xiàn)患者；(2)合并有進(jìn)行性神經(jīng)肌肉疾病，或者肢體功能喪失、Barthel指數(shù)得分在72分以下患者；(3)家屬主動放棄治療的患者。

2.管理方法。對照組患者接受機(jī)械通氣治療及常規(guī)管理，包括：改善患者住院和就醫(yī)環(huán)境，常規(guī)消毒殺菌，預(yù)防患者感染，與患者進(jìn)行積極的溝通，獲得患者的配合并及時關(guān)注患者病情變化。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，對患者實(shí)施細(xì)節(jié)管理。主要包括：(1)人員培訓(xùn)：組織急診內(nèi)科所有醫(yī)護(hù)人員針對行機(jī)械通氣治療的呼吸衰竭患者常見高危因素、預(yù)防措施等進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)，考核醫(yī)護(hù)人員對知識的掌握情況，85分為合格，對不合格人員進(jìn)行針對性培訓(xùn)，直至合格為止。(2)手衛(wèi)生管理：注意手衛(wèi)生，要求在各項(xiàng)操作前后、接觸不同患者前后、接觸存在感染風(fēng)險物品后均需要進(jìn)行手消毒。在洗手臺張貼6步洗手法，及時補(bǔ)充洗手液和擦手紙，每個床位放置免洗手消毒劑，每個月不定期對醫(yī)護(hù)人員手部微生物進(jìn)行檢測，對未達(dá)標(biāo)者跟蹤監(jiān)測，或通過獎懲制度提高醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生的重視。注意患者口腔衛(wèi)生，采取復(fù)方氯己定漱口液按3次/天的頻率對患者口腔衛(wèi)生進(jìn)行管理，并用生理鹽水按6次/天的頻率沖洗患者口鼻腔，每次沖洗至洗出液澄清為止。(3)患者體位管理：若患者病床帶有角度顯示器，則可直接觀察數(shù)據(jù)為患者適當(dāng)抬高床頭或床位角度，并在床頭板上記錄；若患者病床未有角度顯示器，則可借助量角尺幫助患者調(diào)整至正確角度，以避免患者在病床上因角度不當(dāng)而出現(xiàn)下滑、呼吸不暢等。(4)氣道管理：每隔4小時檢查一次患者氣管插管深度并記錄；為氣道切開患者更換輔料，頻率在至少1次/天以上，并詳細(xì)記錄；注意氣囊壓變化，盡可能維持氣囊壓在25～30cmH2O；注意患者翻身、排痰情況，并及時幫助患者引流、吸痰等；采用封閉式吸痰管并每隔24小時更換一次，以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、感染等并發(fā)癥發(fā)生[6]。(5)患者呼吸機(jī)管理：為長期行機(jī)械通氣治療患者按1次/周的頻率更換呼吸管路，并注意在呼吸機(jī)上注明更換日期；調(diào)節(jié)濕化器以保證患者氣道溫度在33.5～35℃；用輸液器滴加的方式每隔24小時更換一次濕化液(純凈水)；接水杯保持直立并平穩(wěn)地放置在最低位，及時倒掉冷凝水；為每臺呼吸機(jī)配備2個模肺和簡易呼吸器，一用一換，使用前后用環(huán)氧乙烷消毒，避免感染。在患者機(jī)械通氣方式的選擇方面，選擇無創(chuàng)通氣或者無創(chuàng)-有創(chuàng)序貫通氣方式，減少對患者呼吸道等造成的傷害；呼吸機(jī)呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量等需結(jié)合患者身高、年齡等基本信息計算，并根據(jù)患者血壓、心功能、肺順應(yīng)性及氣道阻力等情況進(jìn)行調(diào)整。由于不同呼吸機(jī)報警系統(tǒng)參數(shù)存在差異，在調(diào)整患者機(jī)械通氣參數(shù)時，應(yīng)仔細(xì)對照說明書和患者病情，設(shè)置適當(dāng)報警參數(shù)，為患者安全提供保證。(6)環(huán)境及訪客管理：注意病房通風(fēng)，空氣消毒3次/天，1小時/次，并24小時不間斷使用空氣凈化機(jī)；病房內(nèi)各種儀器物品均仔細(xì)消毒，地面用0.05%含氯消毒液拖擦1次/天；污物間地面用0.1%含氯消毒液拖擦3次/天；每月檢測病房內(nèi)空氣和各個物件表面微生物情況，標(biāo)準(zhǔn)為空氣≤200cfu/m3，物品表面≤5cfu/m3；拒絕陪護(hù)，嚴(yán)格規(guī)定每日探視時間為30分鐘，并要求探視人員穿隔離衣、戴口罩、帽子，換鞋套后再進(jìn)入患者病房。

3.觀察指標(biāo)。管理實(shí)施一個月后，觀察并比較兩組患者治療前后生命體征指標(biāo)：平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SaO2)、氣道呼吸率(RR)的變化；比較兩組患者機(jī)械通氣及治療效果，包括機(jī)械通氣時間和總住院時間。

4.統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS17.0對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計量資料用(x±s)表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.患者生命體征指標(biāo)變化情況。治療前，兩組患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。治療后，兩組患者RR、HR、MAP均較治療前降低，SaO2較治療前升高，其中觀察組患者RR、HR、MAP明顯低于對照組，SaO2高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。詳見表1。

2.機(jī)械通氣及治療效果。觀察組患者機(jī)械通氣時間、總住院時間均明顯少于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)。詳見表 2。

表1 兩組患者治療管理前后生命體征

表2 兩組患者機(jī)械通氣及治療效果

討論

呼吸衰竭患者在臨床上常使用機(jī)械通氣以輔助治療，但患者經(jīng)機(jī)械通氣治療時，常常會發(fā)生各種并發(fā)癥，加重病情，不利于患者的預(yù)后[7]。且長期采取機(jī)械通氣輔以被動呼吸，容易引起患者肌肉蛋白合成減少、肌肉分解增加，對患者神經(jīng)、肌肉的營養(yǎng)供應(yīng)以及胰島素抵抗等造成不良影響，進(jìn)而使患者出現(xiàn)呼吸機(jī)廢用性肌肉萎縮，嚴(yán)重時可產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，導(dǎo)致患者撤機(jī)困難或者延遲撤機(jī)，進(jìn)一步延誤患者的康復(fù)[8]。因此，采取有效管理方式，提高呼吸衰竭患者機(jī)械通氣治療效果，縮短機(jī)械通氣治療時間，對患者意義重大。

細(xì)節(jié)管理是指在患者進(jìn)行常規(guī)治療、護(hù)理管理的基礎(chǔ)上，針對患者在治療和護(hù)理過程中可能存在的風(fēng)險，采取具有前瞻性的預(yù)防管理措施，從而盡可能縮短患者住院治療時間，促進(jìn)患者早日康復(fù)出院的管理辦法[9]。細(xì)節(jié)管理能夠強(qiáng)化科室內(nèi)多項(xiàng)措施的管理，如：嚴(yán)格手衛(wèi)生、嚴(yán)格落實(shí)患者體位管理、對行機(jī)械通氣患者口腔進(jìn)行護(hù)理、對患者人工氣道進(jìn)行更細(xì)致地管理等，有利于各項(xiàng)治療、護(hù)理措施嚴(yán)格準(zhǔn)確落實(shí)到位，在一定程度上提高患者的治療效果[10]。

由上述研究結(jié)果可以看出，觀察組患者RR、HR、MAP均較治療前降低，SaO2較治療前升高，其中觀察組患者RR、HR、MAP明顯低于對照組，SaO2高于對照組，觀察組患者機(jī)械通氣時間、住院時間均明顯少于對照組。結(jié)果表明，實(shí)施細(xì)節(jié)管理有助于改善呼吸衰竭患者生命體征各項(xiàng)指標(biāo)，提高機(jī)械通氣治療效果，縮短住院治療時間，促進(jìn)患者早日康復(fù)，為患者生命健康提供保障?？赡艿脑蚴?，通過細(xì)節(jié)管理與患者進(jìn)行切實(shí)有效的溝通，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員與患者/家屬之間的聯(lián)系，提高了患者/家屬對醫(yī)護(hù)人員的信任，促使醫(yī)患雙方都能得到更多與疾病相關(guān)且有效、可靠的醫(yī)療信息，有利于患者治療的不斷優(yōu)化，最終促進(jìn)患者早日康復(fù)[4，11]。

綜上所述，細(xì)節(jié)管理可以幫助改善急診內(nèi)科呼吸衰竭患者的生命體征指標(biāo)，有效縮短患者機(jī)械通氣治療時間，有利于患者治療效果的鞏固與預(yù)后恢復(fù)，同時還能一定程度上緩解醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展，在患者的治療管理上應(yīng)用價值較高。