□ 陳雅 CHEN Ya 孔敏 KONG Min 施瑛 SHI Ying

Objective To investigate the effect of multimodal analgesia in the perioperative period of fast track thoracoscopic surgery. Methods A total of 130 patients with lung cancer who underwent thoracoscopic surgery from January 2017 to May 2018 were randomly divided into the experimental group (n=65)and the control group (n=65). The control group was given routine postoperative analgesia and the experimental group was given multimodal analgesia. The degree of pain after surgery in both groups was assessed and compared. The total number of analgesia pump compressions and the cumulative amount of morphine use after surgery were recorded. Adverse reactions such as nausea and vomiting, lethargy, decreased blood pressure and respiratory depression were observed in the two groups. Results The resting pain and exercise pain were significantly lighter in the experimental group at each time point after operation than in the control group (p＜0.05). The total number of analgesia pump compressions and the cumulative amount of morphine use in the experimental group were significantly lower than those in the control group (p＜0.05). The incidence of hypotension, lethargy, nausea and vomiting and total adverse reactions were lower in the experimental group than in the control group (p＜0.05). Conclusion Multimodal analgesia can effectively control postoperative pain in patients undergoing thoracoscopic surgery and promote rapid recovery.

肺癌是威脅人類健康和生命的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率逐年增加[1]。胸腔鏡手術(shù)(Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS)是二十世紀(jì)末期胸外科的重大技術(shù)革新，是治療肺癌的有效方法。雖然，胸腔鏡手術(shù)(VATS)對(duì)患者的創(chuàng)傷比較小，但是，術(shù)后疼痛仍是VATS最常見(jiàn)的臨床問(wèn)題之一，是阻礙患者術(shù)后快速恢復(fù)的主要因素[2-4]。VATS術(shù)后患者因疼痛不敢用力咳嗽排痰、深呼吸及翻身，極易發(fā)生肺不張和肺部感染等并發(fā)癥[4-5]。嚴(yán)重的術(shù)后疼痛使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)、免疫力下降，手術(shù)切口感染等并發(fā)癥增加[4]。而VATS 術(shù)后疼痛發(fā)生的機(jī)制是多源的，常規(guī)鎮(zhèn)痛方法效果不理想，需要不斷探索鎮(zhèn)痛方法[6]。快速康復(fù)外科(Fast Track Surgery，F(xiàn)TS)是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后綜合優(yōu)化應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法，最終達(dá)到降低患者應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥，促進(jìn)早期康復(fù)[7]，在許多外科領(lǐng)域的應(yīng)用取得了巨大成功。VATS手術(shù)快速康復(fù)外科中多模式鎮(zhèn)痛方式的研究在國(guó)內(nèi)外鮮見(jiàn)相關(guān)的報(bào)道。本研究旨在針對(duì)VATS術(shù)后疼痛發(fā)生的機(jī)制，采用多模式鎮(zhèn)痛方式減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

資料與方法

1.臨床資料。選擇2017年1月至2018年5月在我院胸外科住院行胸腔鏡手術(shù)的肺癌患者共130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(2)年齡30～80歲；(3)電視胸腔鏡下?lián)衿谛行夭渴中g(shù)的肺癌患者，TNM分期為Ⅰ～ⅢA級(jí)；(4)手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)在1～6小時(shí)范圍內(nèi)；(5)胸腔鏡孔數(shù)設(shè)計(jì)3孔；(6)患者愿意參加本研究，并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前有慢性阻塞性肺疾病、2型糖尿病、慢性疼痛的患者；(2)術(shù)前使用免疫抑制藥物的患者；(3)患有精神疾病或其他原因不合作患者；(4)近3個(gè)月參加其他藥物臨床研究者；(5)血紅蛋白＜80g/L者；(6)肺癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或者符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；(2)術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)胸或者大出血，輸血＞400ml者；(3)麻醉和手術(shù)過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或者意外事件者；(4)術(shù)后需轉(zhuǎn)ICU過(guò)渡治療者。將患者按照入院順序進(jìn)行編號(hào)，使用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組65例。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查，獲得許可。

2.方法?；颊呷朐汉?，給予胸外科常規(guī)護(hù)理，所有手術(shù)由同一組外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生完成。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，試驗(yàn)組實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛方式，具體措施如下。

2.1試驗(yàn)組多模式鎮(zhèn)痛方式。多模式鎮(zhèn)痛方式包括：術(shù)前的超前鎮(zhèn)痛方案、術(shù)畢鎮(zhèn)痛方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，其技術(shù)路線圖如圖1。

圖1 試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛方案技術(shù)路線圖

2.1.1 超前鎮(zhèn)痛方案。術(shù)前晚、術(shù)日晨口服塞來(lái)昔布膠囊200mg；常規(guī)在手術(shù)切皮前局部浸潤(rùn)麻醉超前鎮(zhèn)痛，每個(gè)切口部位皮下注射2ml羅哌卡因注射液。

2.1.2 術(shù)畢鎮(zhèn)痛方案。常規(guī)留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方：0.125%羅哌卡因注射液+0.33ug/ml 舒芬太尼注射液(0.75羅哌卡因注射液10ml×5支，舒芬太尼注射液50ug×2支，生理鹽水248ml)，總量300ml。背景劑量4ml/h，Bolus 5ml，鎖定時(shí)間30 分鐘。預(yù)防性鎮(zhèn)吐，手術(shù)結(jié)束前30分鐘(縫皮時(shí))預(yù)防性使用雙聯(lián)鎮(zhèn)吐藥物：5-HT3受體抑制藥+地塞米松5mg靜注。蘇醒室的觀察與評(píng)估，患者拔除氣管插管后10分鐘內(nèi)首次評(píng)估疼痛NRS評(píng)分(Numeric Rating Scale)，依據(jù)評(píng)分進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理；送出蘇醒室前再次評(píng)估NRS評(píng)分，NRS評(píng)分＜4分才可以護(hù)送回病房。

2.1.3 術(shù)后病房鎮(zhèn)痛方案?？诜帪榛A(chǔ)鎮(zhèn)痛，術(shù)后塞來(lái)昔布膠囊200mg口服Bid。鎮(zhèn)痛不全時(shí)的處理預(yù)案：(1)NRS≤3分：咳嗽活動(dòng)前按Bolus按鍵，追加鎮(zhèn)痛泵藥量。(2)NRS 4～6分：按Bolus按鍵，追加鎮(zhèn)痛泵藥量，5分鐘后再次評(píng)估，無(wú)法緩解者給予嗎啡2mg緩慢靜注，5～10分鐘后再次評(píng)估。(3)NRS＞6分：在規(guī)范處理輕、中度疼痛的前提下出現(xiàn)重度疼痛，聯(lián)系A(chǔ)PS(acute pain service)醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

2.1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理?；颊咝g(shù)后返回病房時(shí)，護(hù)士檢查鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置和標(biāo)簽內(nèi)容，評(píng)估患者的疼痛程度、鎮(zhèn)靜程度、藥物副反應(yīng)和穿刺部位有無(wú)異常，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分、止痛藥物不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行狀態(tài)；動(dòng)態(tài)評(píng)估血壓、阻滯平面q4h；根據(jù)病情評(píng)估呼吸、心率、SPO2；加強(qiáng)患者宣教，教會(huì)患者鎮(zhèn)痛泵給藥按鈕使用方法、按壓按鈕的時(shí)機(jī)等，而且只允許患者本人按壓鎮(zhèn)痛泵按鈕。

2.2對(duì)照組術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。對(duì)照組患者常規(guī)留置靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后患者疼痛明顯時(shí)，按壓鎮(zhèn)痛泵給藥按鈕，追加鎮(zhèn)痛藥量，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛護(hù)理，保證鎮(zhèn)痛泵工作正常。對(duì)照組鎮(zhèn)痛方案技術(shù)路線圖見(jiàn)圖2。

圖2 對(duì)照組鎮(zhèn)痛方案技術(shù)路線圖

3.觀察指標(biāo)

3.1數(shù)字模擬疼痛評(píng)分(Numeric Rating Scale，NRS)見(jiàn)圖3。采用數(shù)字模擬疼痛評(píng)分法評(píng)估患者術(shù)后的疼痛程度，記錄并比較術(shù)后4小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)的NRS評(píng)分(包括靜息NRS評(píng)分和運(yùn)動(dòng)NRS評(píng)分)。

圖3 數(shù)字模擬疼痛評(píng)分法

3.2鎮(zhèn)痛泵及嗎啡使用情況。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后按壓鎮(zhèn)痛泵的總次數(shù)，計(jì)算患者嗎啡累積使用量。

3.3不良反應(yīng)。記錄并比較惡心嘔吐、嗜睡、血壓下降和呼吸抑制等不良反應(yīng)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布定量資料數(shù)據(jù)以s)表示，組間或組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。定性資料以頻數(shù)表、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；組間或組內(nèi)比較分析采用χ2檢驗(yàn)。p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者一般資料的比較。兩組患者在性別、年齡、ASA分級(jí)、TNM分期及手術(shù)時(shí)間等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 患者一般資料

2.兩組患者術(shù)后靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分的比較。試驗(yàn)組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息痛及運(yùn)動(dòng)痛均較對(duì)照組明顯減輕(p＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)后靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分

表2 患者術(shù)后靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)NRS評(píng)分

項(xiàng)目 試驗(yàn)組(n=65)對(duì)照組(n=65) t p靜息痛(分)4h 1.9±0.8 2.9±0.8 7.237 ＜0.001 24h 2.0±0.8 3.0±0.8 7.277 ＜0.001 48h 1.9±0.7 2.8±0.7 6.939 ＜0.001 72h 1.8±0.6 2.6±0.5 8.216 ＜0.001運(yùn)動(dòng)痛(分)4h 2.0±0.8 2.9±0.7 6.712 ＜0.001 24h 1.8±0.7 2.9±0.7 8.173 ＜0.001 48h 1.7±0.6 2.6±0.6 9.109 ＜0.001 72h 1.5±0.5 2.5±0.5 10.658 ＜0.001

3.兩組患者鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)及嗎啡累積使用量的比較。試驗(yàn)組患者鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)明顯少于對(duì)照組(p＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組患者嗎啡累積使用量明顯少于對(duì)照組(p＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及嗎啡累積使用量

4.兩組患者不良反應(yīng)的比較。試驗(yàn)組患者低血壓、嗜睡、惡心嘔吐及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組(p＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 患者不良反應(yīng)

討論

電視胸腔鏡手術(shù)是一種全新的胸外科技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、療效確切、安全可靠以及切口符合美容要求等諸多優(yōu)點(diǎn)[8-9]。雖然，胸腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)胸部手術(shù)創(chuàng)傷小，但是，VATS術(shù)后疼痛依然明顯，而且胸外科術(shù)后的疼痛被認(rèn)為是最嚴(yán)重的外科術(shù)后疼痛之一[5，10]?？赡艿脑蚴窃撌中g(shù)涉及皮膚、肌肉、肋間神經(jīng)、肋骨、胸膜等眾多感受器，而且患者手術(shù)后需要積極咳嗽排痰，減少肺部并發(fā)癥，所以無(wú)法保證保護(hù)性體位等諸多因素所致。VATS患者術(shù)后疼痛會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較明顯的影響，即使處于靜息狀態(tài)，也會(huì)因呼吸運(yùn)動(dòng)的持續(xù)不停牽拉傷口引起持續(xù)疼痛，甚至咳嗽時(shí)胸廓震動(dòng)造成疼痛加劇，導(dǎo)致患者自動(dòng)限制胸廓活動(dòng)，不敢用力咳嗽排痰、深呼吸及翻身，極易發(fā)生肺不張和肺部感染等并發(fā)癥。另外，嚴(yán)重的術(shù)后疼痛使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮，這種心理狀態(tài)反過(guò)來(lái)可使疼痛加劇；同時(shí)劇烈的疼痛可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使兒茶酚胺等物質(zhì)分泌增加，耗氧量增加等，影響機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)的功能，使機(jī)體免疫力下降，手術(shù)切口感染等并發(fā)癥增加。因此，提高VATS術(shù)后鎮(zhèn)痛效果是護(hù)理工作的重中之重[6]。

本研究顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息痛及運(yùn)動(dòng)痛均較對(duì)照組明顯減輕，這與其他研究結(jié)果相似[11-12]。這表明多模式鎮(zhèn)痛方式能夠有效減輕胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后的疼痛，鎮(zhèn)痛效果明顯。分析原因可能是對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛方式，重視超前鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束前的預(yù)處理，術(shù)后在常規(guī)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的疼痛情況調(diào)整和優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案，實(shí)施個(gè)體化的疼痛管理，以更好地鎮(zhèn)痛，增強(qiáng)患者的舒適度，同時(shí)減少疼痛藥物的使用。Kehlet H等[13]認(rèn)為，術(shù)后疼痛的產(chǎn)生發(fā)展是經(jīng)感受器的痛覺(jué)傳感、脊髓-丘腦束等上行束的痛覺(jué)傳遞、皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺(jué)整合、下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺(jué)調(diào)控等一系列通路實(shí)現(xiàn)。VATS術(shù)后疼痛發(fā)生的具體原因，Bottiger等[14]認(rèn)為，由于手術(shù)切口位于肋間，切斷了肌纖維，術(shù)中使用操作器械壓迫肋間神經(jīng)、肋骨破壞、肋間神經(jīng)的切割、肺實(shí)質(zhì)及胸膜的切割擠壓，術(shù)后胸腔引流管刺激胸膜、壓迫肋間神經(jīng)，導(dǎo)致VATS術(shù)后疼痛更劇烈。楊志廣等[15]認(rèn)為，VATS術(shù)后疼痛主要來(lái)自肋間神經(jīng)受累，與壁層胸膜受累有關(guān)，患者的心理因素和疼痛的產(chǎn)生及強(qiáng)度有很大相關(guān)性。對(duì)于VATS術(shù)后鎮(zhèn)痛，國(guó)內(nèi)外同行進(jìn)行了大量有益的嘗試[14，16-17]，包括：鎮(zhèn)痛藥物、椎旁神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛措施、肋間神經(jīng)冰凍等。本研究針對(duì)VATS術(shù)后疼痛機(jī)制，聯(lián)合使用多種鎮(zhèn)痛方法。王天龍等[18]認(rèn)為，切口痛與外科創(chuàng)傷導(dǎo)致痛覺(jué)向脊髓傳導(dǎo)相關(guān)，注重控制切口痛向脊髓傳導(dǎo)十分重要。在本研究中，手術(shù)切皮前，每個(gè)切口部位皮下注射2ml羅哌卡因?qū)嵤┚植拷?rùn)麻醉超前鎮(zhèn)痛，控制了疼痛刺激向脊髓傳導(dǎo)，可以有效降低切口痛的強(qiáng)度。肺癌手術(shù)多模式鎮(zhèn)痛研究，使用非甾體類抗炎藥，選擇性抑制C0X-2，阻止花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和血栓素A2，從而有效控制疼痛[19]。本研究手術(shù)前后預(yù)防性給予塞來(lái)昔布200mg口服，減輕創(chuàng)傷所造成的外科炎癥及炎性痛，同時(shí)可以減少術(shù)后遠(yuǎn)期慢性疼痛的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)、嗎啡累積使用量明顯少于對(duì)照組；試驗(yàn)組患者低血壓、嗜睡、惡心嘔吐及總不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，這與以往研究結(jié)果相一致[12]。由此可見(jiàn)，多模式鎮(zhèn)痛方式在有效控制胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛的同時(shí)，可有效減少鎮(zhèn)痛藥及嗎啡的使用次數(shù)及總量，從而有效減輕鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)。有研究證實(shí)[11]，將多種鎮(zhèn)痛藥通過(guò)多種途徑聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)產(chǎn)生相加或協(xié)同作用，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，又可減少各種藥的用量。本研究使用羅哌卡因行切口周圍局部浸潤(rùn)麻醉，作為輔助鎮(zhèn)痛措施，有效控制傷口的疼痛，并且減少鎮(zhèn)痛藥物的用量。目前臨床上常用的VATS圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛效果不滿意，且術(shù)后惡心、嘔吐等副作用突出[20]。因此，本研究為改善胸腔鏡術(shù)后患者疼痛的管理質(zhì)量，我們查閱相關(guān)文獻(xiàn)，尋找更好的解決方案，不僅重視術(shù)前術(shù)后鎮(zhèn)痛，而且針對(duì)其不良反應(yīng)，制定不良反應(yīng)處理預(yù)案，在有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。

總之，本研究基于快速康復(fù)外科的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方式，是根據(jù)胸腔鏡圍術(shù)期疼痛發(fā)生的特點(diǎn)及機(jī)制，針對(duì)患者個(gè)體情況及需求等因素而設(shè)計(jì)的，取得較好的鎮(zhèn)痛效果，而且減少了鎮(zhèn)痛藥的用量及不良反應(yīng)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。