□ 金婷婷 JIN Ting-ting 周堯英 ZHOU Yao-ying

Objective To explore the effect of Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) in PICC risk management. Methods HFMEA was used to evaluate the Peripherally Inserted Central Catheter (PICC) catheterization and maintenance procedures, and to analyze the potential causes of six failure mode, including catheter obstruction, catheter prolapse, catheter thrombosis, hematogenous infection, catheter ectopia, and self-extubation. The probability, severity, and detectability of each failure mode were estimated, and Risk Priority Number (RPN) was calculated. PICC risk management was employed to reduce the incidence of failure modes. Results After applying HFMEA in PICC risk management, the RPN values of the six failure modes all significantly decreased, and the difference was statistically significant (p＜0.001). The unplanned extubation rate of PICC patients was reduced to 6.25%from 26.25%. Conclusion HFMEA is effective in PICC risk management. Evaluating potential risks and taking effective measure to prevent failure modes is conductive to improving nursing quality and patient satisfaction.

經(jīng)外周置入中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheters，PICC)是由外周靜脈穿刺插管，使其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，為患者提供中、長期的靜脈輸液治療[1]。對于需要反復進行化療的腫瘤患者來說，經(jīng)外周置入中心靜脈導管是一種安全、可靠的選擇。然而，在PICC置管及維護過程中，患者可能出現(xiàn)導管堵塞、導管脫出、導管血栓、血行感染、甚至導管異位和導管脫落等并發(fā)癥，造成非計劃性拔管[2]。非計劃性拔管是指某些人為因素或并發(fā)癥造成留置時間未到達預期要求，不得不提前拔除導管[3]。因此，如何有效加強PICC置管及維護，減少非計劃拔管是當前臨床護理中亟待解決的問題。

作為系統(tǒng)化的流程評估方法，醫(yī)療失效模式與效應分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA)采用量化方法尋找和分析問題的潛在原因，針對原因制定、實施改進措施、完善制度、建立規(guī)范，從而達到改進醫(yī)療質量的效果[4]。本研究采用HFMEA模式用于PICC風險安全管理，旨在降低非計劃性拔管。

資料與方法

1.臨床資料。選取2017年2月至2018年6月在我院收治的PICC置管患者160例，隨機分為實驗組和對照組，每組80例。所有患者均采用BARD(美國巴德)公司生產的安全型三向瓣膜式PICC導管，型號為4Fr，由具備PICC置管資質的護士置管。對照組患者采用常規(guī)護理，如健康宣教、病情監(jiān)護等，實驗組患者在常規(guī)護理的基礎上應用HFMEA管理模式。對照組患者男性39例，女性41例，年齡28～88歲，平均年齡46.59±6.15歲。實驗組患者男性42例，女性38例；年齡26～85歲，平均年齡45.78±5.23歲。兩組患者在年齡、性別等人口學變量上差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意，患者及家屬簽署知情同意書。

2.方法

2.1組建PICC風險管理團隊。團隊包括具有PICC置管資質的護士長2名，腫瘤科和ICU護理組長及骨干10名。所有成員均接受系統(tǒng)培訓，掌握HFMEA管理流程和PICC導管維護知識。

2.2構建PICC置管操作及維護流程圖。項目組成員依據(jù)PICC置管操作及維護流程，集思廣益，將每一步操作以流程圖的形式展現(xiàn)，最終確認導管堵塞、導管脫出、導管血栓、血行感染、導管異位、自行拔管6種失效模式。

2.3計算危機值(RPN)，制定改進方案。RPN值是與失效模式相關的量化估計值，為發(fā)生的可能性O、嚴重性S和可檢測性D三者乘積。以1～10分賦值，可能性中1分為非常不可能，10分為非常可能；嚴重性中1分為失效模式引發(fā)的后果非常不嚴重，10分為非常嚴重；可檢測性中1分為失效模式發(fā)生非常容易被發(fā)現(xiàn)，10分表示非常不容易被發(fā)現(xiàn)。RPN分值越高，失效風險越大。當RPN值＞125分時，需立即對此失效模式采取改進措施。見表1。

3.指標評估。比較應用失效模式與效應分析模式前后PICC非計劃性拔管率、失效模式RPN值及患者滿意度。滿意度=(非常滿意+滿意+一般滿意)人數(shù)/調查人數(shù)×100%

4.數(shù)據(jù)處理。用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗計量資料用(x±s)表示，采用t檢驗。p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.應用失效模式與效應分析模式后兩組患者失效模式下RPN值比較。表2顯示，在導管堵塞、導管脫出、導管血栓、血行感染、導管異位、自行拔管等失效模式下，實驗組的RPN值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.001)。

2.兩組患者PICC非計劃性拔管率差異比較。應用失效模式與效應分析模式后，實驗組的PICC非計劃性拔管率顯著低于對照組。見表3。

3.兩組患者對置管情況及護理工作滿意度的比較。治療結束后對，兩組患者進行滿意度調查，實驗組對護理工作滿意度(97.5%)高于對照組 (81.25%)，差異有統(tǒng)計學意義 (p＜0.001)。見表4。

表1 PICC非計劃性拔管失效模式效應分析與改進方案

表2 PICC患者非計劃性拔管失效模式RPN值分布

表3 PICC患者非計劃性拔管率

表4 PICC患者對置管情況及護理工作的滿意度

討論

作為系統(tǒng)化規(guī)范流程，HFMEA在識別、防止醫(yī)療失效模式中具有積極作用。對需要持續(xù)輸液和化療的患者，PICC置管雖能保護皮膚和血管，使患者避免反復穿刺帶來的痛苦，但置管后如果護理不當，會引發(fā)多種并發(fā)癥，最后導致非計劃性拔管。通過開展HFMEA模式下PICC風險管理，護理人員事先對置管患者可能的失效模式進行預估，依據(jù)每種失效模式下的RPN值高低依次處理。全程評估、動態(tài)監(jiān)護和預先處理是該模式重要特征，有助于規(guī)范操作規(guī)程及改善PICC護理流程。

開展HFMEA模式下PICC風險管理，對原有流程進行細節(jié)優(yōu)化，制定改進措施以應對各種失效模式。比如，應對導管堵塞的失效模式時，應采用SAS正壓脈沖式封管法，對于高濃度、高分子藥物，應掌握藥物配伍禁忌，輸液前后NS沖洗，輸液過程中加強巡視。應對導管脫出、導管異位及自行拔管的失效模式，首先選擇合適的敷貼進行無張力粘貼，妥善固定導管，加強置管后的宣教，及時處理應急情況。本研究顯示，實施HFMEA模式下PICC風險管理后，實驗組導管堵塞、導管脫出、導管血栓、血行感染、導管異位和自行拔管6種失效模式的RPN值均顯著低于常規(guī)護理模式的對照組。另外，實驗組的非計劃拔管率低于對照組，而患者滿意度顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。這表明，HFMEA模式在PICC患者中的風險管理應用中切實有效，可用于臨床。

本研究為PICC患者護理提供了參考建議。首先，規(guī)范置管前宣教內容，做好宣教工作，加強護士對PICC置管患者護理的重視程度。其次，加強護士置管技能培訓，開展超聲引導下PICC穿刺，提升PICC置管質量。最后，加強醫(yī)護人員無菌操作觀念，掌握每種失效模式下的改進措施，便于及時應對突發(fā)狀況。