黃明火 熊學(xué)輝 魏小川 羅杰

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂易導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重威脅患者生命安全，目前臨床主要采用微彈簧圈栓塞術(shù)治療該疾病[1]。有報(bào)道顯示入院3 d 內(nèi)行微彈簧圈栓塞術(shù)較3 d 后手術(shù)具有更好的療效及預(yù)后，證明早期手術(shù)能夠迅速、有效地栓塞血管，可預(yù)防再出血[2,3]。但對(duì)于腦動(dòng)脈瘤破裂患者，再次復(fù)發(fā)破裂出血的情況任何時(shí)間均可發(fā)生，且有調(diào)查指出，24 h 內(nèi)發(fā)生再出血的概率最高[4]。將入院至栓塞時(shí)間縮短至24 h 內(nèi)，可能有助于獲得更好的療效，但尚需臨床研究證實(shí)。本研究擬通過(guò)回歸性分析，探討24 h內(nèi)微彈簧圈栓塞治療動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入2014年1月至2017年6月黃岡市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的腦動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析，本研究已獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)DSA 和（或）CT血管造影，確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂至蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首次破裂出血；（3）接受微彈簧圈栓塞治療；（4）臨床病例及隨訪(fǎng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴惡性腫瘤；（2）伴其他類(lèi)型腦部疾病；（3）存在智力或精神疾?。唬?）血管炎等結(jié)締組織病繼發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，或創(chuàng)傷、感染等其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；（5）曾發(fā)生腦實(shí)質(zhì)出血、腦梗死等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能遺留損傷。

二、手術(shù)方案

入院后，所有患者均接受常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括絕對(duì)臥床、嚴(yán)密檢測(cè)、控制血壓、抗纖溶治療、鎮(zhèn)痛等，并積極應(yīng)用尼莫地平抗腦血管痙攣。在此基礎(chǔ)上行微彈簧圈栓塞： 患者接受全身麻醉后，經(jīng)股動(dòng)脈Seldinger 法穿刺，置入6F 導(dǎo)管鞘，導(dǎo)引導(dǎo)管到達(dá)患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。造影觀察動(dòng)脈瘤位置、大小及形態(tài)，在微導(dǎo)絲的配合下，將微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤，根據(jù)動(dòng)脈瘤形態(tài)特征，選擇合適的微彈簧圈，經(jīng)微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤內(nèi)進(jìn)行栓塞。第1 個(gè)彈簧圈編成籃狀，根據(jù)殘腔大小依次繼續(xù)置入合適的彈簧圈，直到瘤腔被致密填塞，造影證實(shí)載瘤動(dòng)脈通暢。術(shù)后常規(guī)降顱壓、抗腦血管痙攣，并根據(jù)患者狀態(tài)，早期應(yīng)用腰椎穿刺腰大池引流或側(cè)腦室外引流。手術(shù)完成后，患者返回神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房。根據(jù)入院至手術(shù)時(shí)間分為2組，,24 h 為超早期組，≥24 h 為非超早期組。

三、觀察指標(biāo)

（1）患者術(shù)前再出血情況：根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT檢查結(jié)果，明確患者在等待手術(shù)、保守治療期間是否出現(xiàn)動(dòng)脈瘤再次破裂出血；（2）調(diào)查患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、院內(nèi)存活情況及動(dòng)脈瘤栓塞程度。其中并發(fā)癥主要包括腦積水、腦梗死等。動(dòng)脈瘤栓塞程度通過(guò)DSA 確定，在至少2 個(gè)投射角度上動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈瘤，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：完全栓塞，指造影確認(rèn)動(dòng)脈瘤完全不顯影；次全栓塞，指瘤頸少部分顯影而瘤體完全不顯影；不完全栓塞：指瘤體內(nèi)仍可見(jiàn)造影劑顯影；（3）存活患者持續(xù)隨訪(fǎng)，在術(shù)后6 個(gè)月時(shí)入院復(fù)查，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRs）評(píng)分測(cè)評(píng)預(yù)后：0 級(jí)：無(wú)癥狀；Ⅰ級(jí)：有癥狀但不影響正常生活；Ⅱ級(jí)：輕度殘疾；Ⅲ級(jí)：中度殘疾，需要他人照顧；Ⅳ級(jí)：中重度殘疾；Ⅴ級(jí)：嚴(yán)重殘疾；Ⅵ級(jí)：死亡[6]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)后再出血、并發(fā)癥、死亡等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，術(shù)后再出血及并發(fā)癥采用χ2檢驗(yàn)，術(shù)后死亡采用Fisher確切概率檢驗(yàn)；栓塞程度及預(yù)后等等級(jí)資料計(jì)算構(gòu)成比，采用秩和檢驗(yàn)；年齡、動(dòng)脈瘤直徑等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、2組患者一般資料比較

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本組患者共納入127 例，根據(jù)入院至手術(shù)時(shí)間，將患者劃分為2組，超早期組：入院至手術(shù)時(shí)間＜24 h，共71 例；非超早期組：入院至手術(shù)時(shí)間≥24 h，共56 例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、2組患者術(shù)前再出血情況

超早期組患者術(shù)前出現(xiàn)再出血3 例，占4.23%，非超早期組術(shù)前再出血12 例，占21.43%，2組患者術(shù)前再出血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.895，P=0.003）。

三、2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2組患者手術(shù)均成功完成。超早期組術(shù)后腦梗死及腦積水發(fā)生率明顯少于非超早期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組術(shù)后院內(nèi)各死亡1 例，死因均為術(shù)后再出血，2組院內(nèi)存活率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

四、2組患者動(dòng)脈瘤栓塞程度比較

超早期組動(dòng)脈瘤栓塞程度明顯好于非超期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 2組患者動(dòng)脈瘤栓塞程度比較[例（%）]

五、2組患者術(shù)后6個(gè)月預(yù)后比較

2組患者術(shù)后6 個(gè)月mRs 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

討論

腦動(dòng)脈瘤是威脅公眾健康的較嚴(yán)重疾病，發(fā)病率較高，國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示35～75 歲人群中有7%攜帶腦動(dòng)脈瘤，另有報(bào)道顯示伴腦卒中家屬史人群中，10.3%患有腦動(dòng)脈瘤[7,8]。腦動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，具有較高的致殘率和致死率[9]。針對(duì)該術(shù)式手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前臨床研究多傾向于開(kāi)展早期手術(shù)，但早期手術(shù)的概念多局限于入院后3 d 內(nèi)[10,11]。而患者可能在任何時(shí)刻發(fā)生再出血，因此有關(guān)早期介入治療的最佳時(shí)期仍需深入研究，本次研究以24 h 為界，觀察入院至治療時(shí)間24 h前后是否存在臨床差異，為今后介入栓塞的治療時(shí)機(jī)選擇提供依據(jù)。

目前，動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療主要采用微創(chuàng)介入栓塞治療，該治療方式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不會(huì)造成血管損傷等優(yōu)勢(shì)。有報(bào)道顯示與傳統(tǒng)手術(shù)相比，介入栓塞治療的病死率和致殘率均有所下降[12]。本研究所納入的127 例患者患者均接受該術(shù)式治療，其中院內(nèi)期間死亡2 例，占1.57%，其余存活患者術(shù)后6 個(gè)月時(shí)僅34 例的mRs 評(píng)分在Ⅲ級(jí)～Ⅵ級(jí)，占27.20%，也說(shuō)明其具備較可靠的療效。本研究超早期組術(shù)前再出血率為4.23%，非超早期組為21.43%，提示入院至手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者再出血風(fēng)險(xiǎn)越高，這可能影響患者預(yù)后，與既往報(bào)道結(jié)論相符[13]。這說(shuō)明將手術(shù)時(shí)間縮短至24 h 內(nèi)，可能有助于更好地改善患者預(yù)后。本研究顯示，超早期組術(shù)后腦梗死和腦積水發(fā)生率均明顯低于非超早期組，能夠證實(shí)超早期手術(shù)可降低蛛網(wǎng)膜下腔出血帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和破壞，與王雪濤等[14]報(bào)道相符。超早期組栓塞效果明顯好于非超早期組，可能是因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血可導(dǎo)致血管痙攣，使動(dòng)脈瘤更為脆弱，從而影響栓塞效果，而早期栓塞能夠減少上述不良影響。

但超早期組與非超早期組的院內(nèi)死亡率以及存活患者術(shù)后6 個(gè)月預(yù)后情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2組患者手術(shù)時(shí)機(jī)的不同不會(huì)對(duì)患者預(yù)后造成明顯的差異。朱家球等[15]也證實(shí)，顱內(nèi)前循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂后在3 d 內(nèi)適時(shí)接受開(kāi)顱夾閉治療即可，而非必須在24 h 內(nèi)急診手術(shù)。Consoli 等[16]報(bào)道也提示在12 h 內(nèi)開(kāi)展手術(shù)不會(huì)進(jìn)一步提升患者預(yù)后。這可能是因?yàn)樵簝?nèi)期間，患者均能夠接受可靠的術(shù)前保守治療及術(shù)后康復(fù)治療，因此能夠有效控制蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的死亡，同時(shí)隨著醫(yī)療水平的提高，患者能夠接受有效的后期康復(fù)治療，因此其神經(jīng)功能損傷也能夠得到較好控制。

綜上所述，對(duì)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，在24 h 內(nèi)開(kāi)展微彈簧圈栓塞術(shù)治療，可以降低術(shù)前再出血風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥率，但對(duì)顯著提升患者預(yù)后并無(wú)明顯作用。

表4 2 患者術(shù)后6 個(gè)月改良Rankin 評(píng)分量表比較[例（%）]