武孝剛 劉家傳 王金標(biāo) 袁杰 張永明

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是臨床上常見的一類神經(jīng)科急重癥疾病，以基底節(jié)區(qū)出血最為常見，絕大多數(shù)患者發(fā)病后顱內(nèi)壓明顯升高，若未能及時救治，短時間內(nèi)易病情急劇加重甚至死亡[1,2]。而手術(shù)治療在HICH 診療中的作用至關(guān)重要，其中傳統(tǒng)常規(guī)開瓣手術(shù)是一種經(jīng)典的手術(shù)方式，但其手術(shù)時間長，對腦組織損傷大且術(shù)后并發(fā)癥多[3]。本文報道一種小骨窗聯(lián)合腦牽開器顯微手術(shù)治療HICH 的手術(shù)方法，通過與傳統(tǒng)常規(guī)開瓣手術(shù)相比較，評價其可取性，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

隨機(jī)選擇解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇一醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年6月至2018年6月收治的HICH 行手術(shù)治療的患者118 例，其中按傳統(tǒng)常規(guī)骨瓣開顱經(jīng)皮質(zhì)造瘺口直視下手術(shù)治療65 例 （對照組），采用顯微鏡輔助下小骨窗聯(lián)合Viewsite 管狀腦牽開器手術(shù)53 例（微創(chuàng)組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2015年 《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識》中關(guān)于HICH 的診斷要點[4]；（2）生命體征均平穩(wěn)；（3）發(fā)病至入院時間＜24 h；（4）無凝血功能障礙；（5）無嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血量＞80 mL 或腦疝形成；（2）出血部位位于幕下或腦干；（3）由動脈瘤、動靜脈畸形等其他原因引起的腦出血；（4）腦腫瘤卒中所致的腦出血；（5）患腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者。

最終入組的118 例患者中男性66 例，女性52例。年齡范圍36～82 歲，年齡（63.8±7.6）歲。術(shù)前血腫量31.7～55.9 mL，平均42.65 mL（根據(jù)多田公式計算），術(shù)前患者GCS 評分為7～11 分，平均9.7 分。2組患者均有明確神經(jīng)功能缺損但均未發(fā)生腦疝。2組患者的性別、年齡、血腫半球、血腫量、血腫所在部位、破入腦室情況和術(shù)前GCS 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 2組患者一般資料比較

二、手術(shù)方法

微創(chuàng)組采用顯微鏡輔助下小骨窗聯(lián)合Viewsite管狀腦牽開器手術(shù)清除血腫。根據(jù)患者CT 定位，選擇骨窗中心在血腫量最大層面、距皮層最近處，避開功能區(qū)及重要血管，作頭皮直行切口，長約6 cm，用乳頭撐開器撐開，顱骨鉆孔后形成3.0 cm×3.0 cm 的骨窗，“十”字切開硬腦膜，經(jīng)顳上回或顳中回皮層微小造瘺，將Viewsite 管狀牽開器（型號TC120807，美國Vycor 公司）沿著造瘺通道送至血腫腔，取出牽開器內(nèi)套筒，采用顯微鏡予以輔助，明亮直視下清除血腫，吸引與電凝交替操作，牽開器管壁透明，易看清殘余血塊的方向和位置，有限范圍內(nèi)前后左右緩慢擺動牽開器頭端，并由淺入深，由血腫中心到周圍，各方向仔細(xì)探查，直至血腫完全清除，探查發(fā)現(xiàn)出血點可予雙極電凝止血，雙極電凝盡可能使用低電流，避免電流過大導(dǎo)致的熱效應(yīng)。血腫腔底部留置薄層可吸收速即紗止血，然后牽開器邊退行邊采用雙極電凝止血。退出牽開器后多可見皮質(zhì)腦組織塌陷，嚴(yán)格止血后用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，沖洗液變清后于血腫腔內(nèi)放置引流管，從頭皮另戳孔引出，嚴(yán)密縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位固定，常規(guī)關(guān)顱（圖1）。

對照組按照常規(guī)骨瓣開顱經(jīng)皮層造瘺直視下手術(shù)清除血腫，選用患側(cè)額顳部骨瓣開顱，骨窗盡量靠近顱中窩底，根據(jù)CT 顯示的血腫部位，選擇經(jīng)顳上、中回前部間的腦溝入路，作2 cm 左右的皮層造瘺口直達(dá)或經(jīng)島葉到達(dá)血腫腔，較徹底清除血腫，電凝血腫腔的出血血管，并在血腫腔內(nèi)留置薄層可吸收速即紗止血，血腫腔內(nèi)放置引流管，從頭皮另戳孔引出，局部腦實質(zhì)明顯塌陷，減壓充分，補(bǔ)片修補(bǔ)硬腦膜，骨瓣復(fù)位固定，常規(guī)關(guān)顱[5]。

2組患者術(shù)前均需行頭顱CTA 檢查，排除動脈瘤或動靜脈畸形等其他血管類疾病。術(shù)中維持收縮壓波動于110～140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），深部并與周圍黏連緊密的少量殘余血腫，不強(qiáng)求徹底清除。手術(shù)均以清除占位效應(yīng)、腦壓下降滿意、無活動性出血為成功標(biāo)志。對血腫破入腦室且形成急性腦積水者，需同時行側(cè)腦室置管外引流術(shù)，腦室內(nèi)積血清除后予以拔出引流管，并根據(jù)不同情況行腰椎穿刺術(shù)或行腰大池置管外引流術(shù)持續(xù)引流5～7 d，2組術(shù)后處理相同。

圖1 高血壓腦出血患者行小骨窗聯(lián)合Viewsite 腦牽開器顯微手術(shù)術(shù)前術(shù)后影像資料

三、術(shù)后處理

術(shù)后密切觀察生命體征變化，需維持血壓平穩(wěn)，防止術(shù)后再出血。給予脫水降顱壓、止血、抗感染、預(yù)防消化道出血及營養(yǎng)支持等治療，對昏迷較深的患者，早期行氣管切開術(shù)及留置胃管行鼻飼飲食，術(shù)后常規(guī)復(fù)查CT，了解顱內(nèi)情況。

四、評價標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計2組患者各項參數(shù)指標(biāo)，以便評價手術(shù)療效。其中短期效果評價指標(biāo)包括手術(shù)時間、 術(shù)中失血量、血腫清除率、NICU 住院時間、術(shù)后14 d GCS評分、 側(cè)腦室外引流例數(shù)及引流管留置時間、 再出血、氣管切開例數(shù)、術(shù)后7 d 血腫周圍水腫面積、顱內(nèi)感染率、肺部感染率。術(shù)后6 個月對2組患者隨訪，并進(jìn)行GOS 評分，同時采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale, mRs）分級法評分：0 級，完全沒有癥狀；1 級，盡管有癥狀，但未見明顯殘障，能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動；2 級（輕度殘障），不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個人事務(wù)而不需幫助；3 級（中度殘障），需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助；4 級（重度殘障），離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；5 級（嚴(yán)重殘障），臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護(hù)理和照顧；6 級，死亡[6]。其中0～3 級為恢復(fù)良好，4～6 級為恢復(fù)差。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)指標(biāo)比較

與對照組比較，微創(chuàng)組患者手術(shù)時間明顯縮短、術(shù)中出血量明顯減少、NICU 住院時間明顯縮短、血腫清除率顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而側(cè)腦室外引流例數(shù)及留置時間以及再出血率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

二、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對照組比較，微創(chuàng)組患者術(shù)后氣管切開率降低、術(shù)后14 d GCS 評分提高明顯、術(shù)后7 d 血腫周圍水腫面積減輕明顯、肺部感染發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但顱內(nèi)感染發(fā)生率未見明顯差別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

三、術(shù)后6 個月隨訪結(jié)果比較

術(shù)后6 個月隨訪結(jié)果顯示微創(chuàng)組患者GOS 評分及mRS 分級評分結(jié)果均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表2 2組患者圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)比較

表3 2組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較

表4 2組患者術(shù)后6 個月隨訪評分比較

討論

HICH 作為神經(jīng)外科常見的急重癥之一，具有較高的發(fā)病率和死亡率，通常發(fā)病于中老年高血壓病患者，多因長期高血壓致腦實質(zhì)內(nèi)部出血，是高血壓死亡的重要原因[7,8]。其主要臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙、失語及偏癱等，發(fā)病后病情發(fā)展迅猛，甚至威脅生命[9]。早期采取行之有效的手術(shù)干預(yù)是快速清理血腫、 降低其對腦神經(jīng)的損傷以及改善患者預(yù)后水平的關(guān)鍵所在。本研究通過比較顯微鏡輔助下小骨窗聯(lián)合Viewsite 腦牽開器手術(shù)與傳統(tǒng)常規(guī)開瓣血腫清除術(shù)在治療中等量HICH 中的療效，評價小骨窗聯(lián)合腦牽開器顯微清除血腫在HICH 手術(shù)治療中的應(yīng)用價值。

目前針對HICH 的主要手術(shù)方式包括以下3種：（1）常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術(shù)[10]：手術(shù)耗時長，術(shù)中出血多，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，不符合現(xiàn)代微創(chuàng)神經(jīng)外科的理念；（2）微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)[11]：手術(shù)在非直視下進(jìn)行，有一定的盲目性，容易出現(xiàn)定位偏差，再出血難以處理，血腫殘留時間長，且清除率低，術(shù)后繼發(fā)感染可能性大，綜合療效相對較差；（3）傳統(tǒng)小骨窗開顱血腫清除聯(lián)合溶酶治療[12]：是近年來開展的一種新的手術(shù)方法，手術(shù)創(chuàng)傷雖減小，但術(shù)中視野不夠清晰，血腫亦不能充分清除，減壓不夠充分，且存在一定程度的再出血風(fēng)險，亦不能及時消除血腫降解產(chǎn)物對腦組織的損害。因此采用一種最佳的手術(shù)方式尤為重要，做到充分清除血腫，減少繼發(fā)性腦損傷，最終可提高患者預(yù)后水平?；诖?，本研究采用小骨窗聯(lián)合腦牽開器行血腫清除，該術(shù)式操作流程簡單，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，術(shù)中及術(shù)后創(chuàng)傷小，且牽開器壁薄且材質(zhì)透明，結(jié)合顯微鏡輔助，可從牽開器內(nèi)外輕松辨認(rèn)血腫及周圍腦組織，術(shù)中更易清晰判斷血腫邊界，使得清除血腫更準(zhǔn)確徹底。

本研究回顧性分析118 例行手術(shù)治療的HICH患者的臨床資料，比較顯微鏡輔助下小骨窗聯(lián)合Viewsite 管狀腦牽開器手術(shù)和傳統(tǒng)常規(guī)開瓣手術(shù)的術(shù)后療效，結(jié)果顯示采用顯微鏡輔助下小骨窗聯(lián)合Viewsite 管狀腦牽開器手術(shù)治療HICH 更具優(yōu)勢：（1）相較于對照組，微創(chuàng)組手術(shù)時間明顯縮短、術(shù)中出血明顯減少，說明該術(shù)式具有經(jīng)典的小骨窗優(yōu)勢，即很大程度上縮小開顱范圍，減輕手術(shù)繼發(fā)性損傷，術(shù)后患者恢復(fù)快。（2）微創(chuàng)組血腫清除率、術(shù)后7 d血腫周圍腦組織腫脹程度、NICU 住院時間、 且術(shù)后神經(jīng)功能評分均優(yōu)于對照組，說明該術(shù)式一方面可解除血腫對腦組織的機(jī)械性壓迫，可有效降低顱內(nèi)壓； 另一方面可降低血凝塊崩解產(chǎn)物以及其他炎性介質(zhì)對周圍腦組織的繼發(fā)性細(xì)胞毒性損害，并減輕后期周圍腦組織的水腫效應(yīng)，可最大限度地保護(hù)腦組織[13]。筆者認(rèn)為此優(yōu)勢主要體現(xiàn)在采用顯微鏡輔助手術(shù)可直視深部結(jié)構(gòu)，術(shù)野清晰。此外，相較于以往文獻(xiàn)報道的多種自制牽開器，此牽開器專為腦深部微創(chuàng)操作而設(shè)計，使手術(shù)過程中對周圍腦組織的牽拉力量均勻分散，明顯減輕了手術(shù)過程中產(chǎn)生的牽拉性腦損傷[14,15]。牽開器材質(zhì)透明，結(jié)合顯微鏡輔助下視野清晰，可從牽開器內(nèi)外輕松辨認(rèn)血腫及周圍腦組織，術(shù)中更易清晰判斷血腫邊界，使得清除血腫更準(zhǔn)確徹底。

綜上所述，小骨窗聯(lián)合Viewsite 腦牽開器顯微手術(shù)治療HICH 可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，血腫清除徹底，且術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快，可在臨床上推廣應(yīng)用。