齊皓 茆翔 葉雷 胡兵兵 程宏偉

創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是目前外傷致死的主要原因之一，未來(lái)一年內(nèi)TBI將超過(guò)許多其他疾病，成為死亡和殘疾的最主要原因[1-3]。TBI的范圍較廣，按照GCS 評(píng)分指標(biāo)可分為輕型、中型、重型及極重型。早期風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估是必要的，可對(duì)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后提供參考。有研究表明創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度以及預(yù)后確實(shí)與早期風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)系[4]。在TBI 早期，顱內(nèi)微環(huán)境中有著明確的白細(xì)胞動(dòng)員現(xiàn)象，提示粒細(xì)胞系統(tǒng)在TBI 疾病過(guò)程中可能存在一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[5]。同時(shí)，血小板的活化和聚集可能在血管損傷和動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成過(guò)程中發(fā)揮重要作用[6,7]。本研究旨在評(píng)估外周血常見(jiàn)指標(biāo)中影響TBI 預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，據(jù)此探討某些常見(jiàn)檢驗(yàn)指標(biāo)在TBI 預(yù)后預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年1月至2017年12月收治的TBI 患者140 例，其中男性104 例，女性36 例，年齡范圍12～82 歲，年齡（45.2±17.48）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷后72 h 內(nèi)入院，未于外院接受相關(guān)治療；（2）不合并或合并其他部位輕微損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后24 h 內(nèi)患者死亡；（2）傷后6個(gè)月內(nèi)失訪者；（3）急診顱腦CT 表現(xiàn)為陰性者。

二、研究方法

1.數(shù)據(jù)收集及分組：收集納入患者的病歷資料，如年齡、性別、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、血小板計(jì)數(shù)、 血白蛋白含量、 血糖等入院常規(guī)檢查指標(biāo)。以患者入院時(shí)的GCS 評(píng)分作為患者TBI 嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)，以患者出院后30 d 的GOS 評(píng)分作為預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)，GOS 1～3 分為預(yù)后不良組（108例），GOS 4～5 分為預(yù)后良好組（32 例）。

2.觀察指標(biāo)：比較預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者的臨床特征（包括年齡、性別、入院病情等），利用受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC） 曲線分析探討外周血血小板計(jì)數(shù)在預(yù)測(cè)30 d預(yù)后中的價(jià)值，并且分析了陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive value，PPV）、陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value，NPV）、陽(yáng)性似然比（positive likelihood ratio，+LR）和陰性似然比（negative likelihood ratio，-LR），探討不同檢驗(yàn)指標(biāo)與TBI 嚴(yán)重程度、 預(yù)后評(píng)價(jià)之間是否存在聯(lián)系，且判斷該聯(lián)系是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：出院后30 d 進(jìn)行隨訪，采用GOS評(píng)分作為TBI 患者預(yù)后判斷的標(biāo)準(zhǔn)，分為5 個(gè)級(jí)別。5 分：恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分：輕度殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3 分：重度殘疾但清醒、殘疾，日常生活需要照料；2 分：植物生存僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開(kāi)）；1 分：死亡。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0 軟件及Graphpad Prism 6.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料（年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒百分比、外周血血小板計(jì)數(shù)）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（性別）采用χ2檢驗(yàn)，GCS 評(píng)分的中位數(shù)采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、2組患者基本資料的比較

2組患者的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者入院時(shí)中性粒細(xì)胞系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)存在差異，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（t=1.944），中性粒細(xì)胞百分比（t=0.276），但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者入院時(shí)的血小板計(jì)數(shù)（t=-4.73）以及GCS 評(píng)分（t=-14.36）存在明顯差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)信息見(jiàn)表1。

二、血小板數(shù)量與致殘率的關(guān)系

統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)作為30 d 致殘率預(yù)后指標(biāo)的血小板數(shù)量最優(yōu)臨界值為128×109/L。ROC 曲線分析結(jié)果顯示，血小板數(shù)量作為30 d 致殘率預(yù)測(cè)指標(biāo)的曲線下面積為0.90（95%CI：0.7495～1.047，P＜0.001）（圖1）。外周血血小板數(shù)量預(yù)測(cè)TBI 致殘率的靈敏度為96.30%，特異度為87.50%，其+LR 為7.70，-LR為0.04，PPV 為96.3，NPV 為87.5。

三、血小板數(shù)量與GCS 評(píng)分的關(guān)系

血小板含量與入院時(shí)GCS 評(píng)分存在可信的正相關(guān)關(guān)系，血小板數(shù)量越低，GCS 評(píng)分越低 （P＜0.05），這種相關(guān)性確實(shí)存在，但相關(guān)度不高（r=0.53）（圖2）。

討論

TBI 作為一種常見(jiàn)的外傷性疾病，致死致殘率高，治療方法多樣，但效果差距大[8]。盡管治療方法不斷進(jìn)步，重型TBI 仍有較高的死殘率，而且不同患者的治療效果也有著較大差異[9-11]。目前普遍認(rèn)為，GCS 評(píng)分是TBI 預(yù)后的一項(xiàng)極為重要的預(yù)測(cè)因素[12]。除GCS 評(píng)分外，研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)S100β、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、 膠質(zhì)原纖維酸性蛋白和其他生物標(biāo)記與TBI 后死亡率相關(guān)[13-16]。但是這些指標(biāo)一方面監(jiān)測(cè)難度大，臨床實(shí)施困難；另一方面測(cè)試費(fèi)用高，臨床應(yīng)用可能較小，因此研究人員一直致力于尋找更為現(xiàn)實(shí)可靠的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)。血小板在凝血和血栓形成的生理、病理過(guò)程中發(fā)揮重要作用，高度提示血小板在TBI 患者中的潛在價(jià)值[17,18]。本研究通過(guò)初期篩查及進(jìn)一步研究，探討并證實(shí)了外周血血小板計(jì)數(shù)在TBI 預(yù)后預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值。

表1 2組患者基本資料的比較

圖1 血小板數(shù)量作為30 d 致殘率預(yù)測(cè)的ROC 分析

圖2 血小板數(shù)量與患者入院病情（GCS 評(píng)分）的相關(guān)性分析

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及中性粒細(xì)胞百分比在不同預(yù)后的TBI 患者中的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這種差異與入院時(shí)病情的嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)性。因此，盡管H?rtl 等[5]認(rèn)為TBI 早期有著明確的白細(xì)胞動(dòng)員，但本文認(rèn)為TBI 患者入院時(shí)外周血粒細(xì)胞系統(tǒng)的變化并不適合作為其病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的一種預(yù)測(cè)因子。預(yù)后不良組患者與預(yù)后良好組患者在入院檢驗(yàn)中即出現(xiàn)了外周血血小板計(jì)數(shù)的差異，且這種差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示外周血血小板計(jì)數(shù)可能對(duì)TBI 患者的預(yù)后情況具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。30 d 后預(yù)后良好組患者入院時(shí)的外周血血小板計(jì)數(shù)明顯高于預(yù)后不良組，究其原因可能與TBI 患者外傷后血腦屏障損害、 止凝血系統(tǒng)激活有關(guān)，血小板在凝血和血栓形成的生理和病理過(guò)程中發(fā)揮重要作用[17,18]。相比其他昂貴復(fù)雜的檢測(cè)指標(biāo)，本研究顯示血小板數(shù)量對(duì)TBI 患者的致殘率具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。GCS 評(píng)分是預(yù)測(cè)TBI 預(yù)后最常用的臨床標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示血小板數(shù)量與GCS 評(píng)分呈正相關(guān)。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，S100β 蛋白的預(yù)測(cè)靈敏度為72%，特異度僅為37%，其預(yù)測(cè)價(jià)值有限[13,14]。本研究中作為30 d 致殘率預(yù)后指標(biāo)的血小板數(shù)量的靈敏度及特異度均較高，其中靈敏度為96.30%，特異度為87.5%，因此推斷其可能為預(yù)測(cè)TBI 患者致殘率的有效指標(biāo)。血小板計(jì)數(shù)與S100β 蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶等相比較，更為廉價(jià)、 操作簡(jiǎn)單、應(yīng)用廣泛[19]。同時(shí)，對(duì)于血小板與TBI 重癥患者相關(guān)性的研究并不能局限于血小板計(jì)數(shù)，而應(yīng)繼續(xù)深入血小板相關(guān)特殊指標(biāo)，如血小板形態(tài)、活性、分布比以及大血小板比例等。除此以外，對(duì)于血小板計(jì)數(shù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可能也有極重要的意義。既往有研究表明血小板計(jì)數(shù)的減少是重癥患者長(zhǎng)期ICU 治療預(yù)后判斷的重要因素[20]。重型TBI 患者有較大概率接受ICU 治療，因而這些研究提示TBI 患者的血小板計(jì)數(shù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在預(yù)后判斷中可能有著重要意義。

本研究也存在較多局限性：（1）本研究為回顧性研究，選擇偏倚不可避免；（2）本文的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，所以患者選擇與自然狀態(tài)有所不同，而且不能排除其他基礎(chǔ)疾病或者自身內(nèi)環(huán)境改變帶來(lái)的外周血成分的改變，使得研究結(jié)果的可信度有所降低。希望未來(lái)的工作涵蓋更多的多中心前瞻性研究樣本。

綜上所述，對(duì)于TBI 患者而言，外周血血小板計(jì)數(shù)可能是預(yù)后判斷的有效指標(biāo)。