倫昊丁韶洸謝存存賈曉東王廣科劉宏建*

1錦州醫(yī)科大學(xué)河南省人民醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地

2河南省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

突發(fā)性聾（Sudden Sensorineural Hearing Loss，SSNHL）是指患者原因不明突然發(fā)生的聽力下降，在數(shù)小時或72小時內(nèi)相鄰2個頻率上出現(xiàn)超過20 dB的感音神經(jīng)性耳聾,可伴有眩暈、耳悶堵感及耳鳴等癥狀.該病多累及單耳，雙耳發(fā)作較為少見（國外文獻(xiàn)報道BSSHL在突聾患者中占1.7%-4.9%[1-4]。國內(nèi)報道為5.4%-8.3%[5-7]）。關(guān)于突發(fā)性聾的病因目前尚不明確，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為突發(fā)性聾的病因主要是血管性因素、病毒感染因素、自身免疫因素等。高脂血癥是引起心血管疾病的重要危險因素之一，高脂血癥與雙側(cè)突聾的發(fā)病關(guān)系尚不明確。本文通過回顧性分析了24名雙側(cè)突聾患者以及同期239名單側(cè)突聾患者的臨床特點(diǎn)、聽力情況、血脂指標(biāo)及預(yù)后等，探討血脂與雙側(cè)突發(fā)性耳聾發(fā)病情況及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病人群體

本研究回顧性分析了2016年08月-2018年9月河南省人民醫(yī)院收治的24例BSSHL患者和同期239例USSHL患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有入選病人均符合2015年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會制定的突聾診治指南[8]。

1.2 臨床資料

包括患者性別、年齡、職業(yè)、既往史、家族遺傳性疾病史等；聽力學(xué)檢查（包括純音聽閾、耳聲發(fā)射、聲導(dǎo)抗、前庭功能檢查等）；血液檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血脂、甲狀腺功能、血液動力學(xué)檢查等；影像學(xué)檢查包括顳骨CT、頭顱磁共振、內(nèi)聽道磁共振水成像等。患者病程均在7天-3個月以內(nèi)，所有患者進(jìn)行上述檢查排除前庭水管擴(kuò)大、中耳疾病、蝸后占位性病變、梅尼埃病等疾病。

1.3 方法

1.3.1病人分組

將突聾病人按照發(fā)病情況分組，第一組為BSSHL組，其中男性11人，女性13人，年齡3-64歲，平均38.9歲。第二組為USSHL組，其中男性103人，女性136人，年齡5-79歲，平均45.1歲。再將兩組患者按照聽力損失程度、預(yù)后情況進(jìn)行分組：1）聽力損失程度分組：依照平坦下降型及全聾型患者取500、l000、2000、4000 Hz平均聽閾的結(jié)果，低頻下降型及高頻下降型患者取受損頻率的平均聽閾的結(jié)果分為四級，輕度組：平均聽閾26-40 dBHL；中度組：平均聽閾41-60dBHL；重度組：平均聽閾61-80 dBHL；極重度組：平均聽閾大于等于81 dBHL[8]。2）聽力曲線類型分組：低頻下降型、高頻下降型、平坦下降型、全聾型[8]。3）預(yù)后情況分組：痊愈組：純音聽閾受損的各頻率均恢復(fù)到正常；顯效組：受損的各頻率平均提高30dB；有效組：受損的各頻率平均提高15-30dB；無效組：受損的各頻率提高15dB以下或未提高。治療的總有效率=（痊愈組+顯效組+有效組）/總?cè)藬?shù)。

1.3.2檢驗(yàn)方法

所有患者均于入院第二天清晨抽空腹靜脈血，進(jìn)行血脂分析。具體指標(biāo)包括總膽固醇（TC）、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。（正常值參考范圍：HDL-C:1.2-1.68mmol/L,LDL-C:1.9-3.12mmol/L,TC:2.33-5.17mmol/L,TG:0.56-1.46mmol/L。）

1.3.3治療方法

按照2015年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會制定的突聾診治指南，治療方案如下。

低頻下降型：糖皮質(zhì)激素（潑尼松每天1mg/kg，最大劑量不超過60mg，晨起頓服；連用3d，如有效，再用2d后停藥，如無效直接停藥，停用口服潑尼松后給予甲潑尼龍40mg耳后注射，每耳共3次，隔天1次）+改善微循環(huán)（銀杏葉提取物-金納多70mg，靜脈滴注每日1次）+改善靜脈回流（七葉皂苷鈉10mg，靜脈滴注每日1次）的藥物治療。

高頻下降型：糖皮質(zhì)激素（潑尼松每天1mg/kg，最大不超過60 mg，晨起頓服；連用3d，如有效，再用2d后停藥，如無效直接停藥，停用口服潑尼松后給予甲潑尼龍40mg耳后注射，每耳共3次，隔天1次）+改善微循環(huán)（銀杏葉提取物-金納多70mg，靜脈滴注每日1次）+離子通道阻滯劑（2%利多卡因10ml，靜脈滴注每日1次）的藥物治療。

平坦下降型及全聾型：糖皮質(zhì)激素（潑尼松每天1mg/kg，最大不超過60 mg，晨起頓服；連用3d，如有效，再用2d后停藥，如無效直接停藥，停用口服潑尼松后給予甲潑尼龍40mg耳后注射，每耳共3次，隔天1次）+降低纖維蛋白原（巴曲酶首次10BU，之后每次5BU，共5次，靜脈滴注隔日1次，每次用前檢查纖維蛋白原，如果低于1 g/L，則暫停1d后再次復(fù)查，高于1 g/L方可繼續(xù)使用）+改善微循環(huán)（銀杏葉提取物-金納多70mg，靜脈滴注每日一次）的藥物治療。

患有糖尿病、高血壓的患者不給予口服潑尼松，入院后直接給予甲潑尼龍耳后注射，同時密切監(jiān)測患者血糖、血壓情況。兒童患者不使用巴曲酶及甲潑尼龍耳后注射，兒童患者使用潑尼松劑量減半，按照0.5mg/kg計算。

所有患者分別于入院治療后第2天、第7天、第14天行純音聽閾檢查。平坦下降型及全聾型患者以停止治療1月的取500、1000、2000、4000 Hz平均聽閾的結(jié)果，作為判定預(yù)后情況的標(biāo)準(zhǔn)；低頻下降型及高頻下降型患者以停止治療1月的受損頻率的平均聽閾結(jié)果，作為作為判定預(yù)后情況的標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

定量資料以xi s表示，使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行方差檢驗(yàn)及多元回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在這次研究中，BSSHL患者的總有效率為12.5%(3/24)，USSHL患者的總有效率為71.1%（170/239）。在BSSHL組中，治愈0人，顯效0人，有效3人，無效21人，治療總有效率12.5%；其中同時發(fā)生的BSSHL為9人(18耳)，相繼發(fā)生的BSSHL為15人(30耳)，在同時發(fā)生的BSSHL患者中，治愈0耳，顯效0耳，有效2耳，無效0耳，治療總有效率為11.1%；在相繼發(fā)生的BSSHL患者中，治愈0耳，顯效0耳，有效4耳，無效26耳，治療總有效率為13.3%。在USSHL組中，治愈59耳，顯效76耳，有效35耳，無效69耳，治療總有效率為71.1%。將BSSHL患者與USSHL患者各個組的治療有效率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)各組的BSSHL的治療有效率均低于USSHL的治療有效率(P值分別為0.013、0.011、0.020)，這提示BSSHL比USSHL治療難度更大，治療效果更差(見表1)[8]。

BSSHL組中無效組患者TG平均水平較有效組患者更高（P=0.032），無效組患者LDL-C平均水平較有效組患者更高（P=0.041），說明TG和LDL-C的平均水平值則與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)性。在USSHL組，TC平均水平值在治愈組最低，在無效組、有效組、顯效組明顯升高（P=0.018），提示TC數(shù)值越高，療效越差。LDL-C平均水平在治愈組、顯效組明顯低于有效組及無效組（P=0.035），提示LDL數(shù)值越高，療效越差。TG和LDL-C的平均水平值則與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)性。(見表2、表3)。

在聽力下降程度分組中，在BSSHL組中發(fā)現(xiàn)聽力下降程度與TG升高水平有正相關(guān)性（P=0.021）。USSHL組聽力下降程度與TC升高水平的關(guān)系呈正相關(guān)性（P=0.012）（見表4、表5）

在聽力曲線類型分組中，發(fā)現(xiàn)BSSHL患者四組聽力曲線類型與血脂之間無相關(guān)性（P＞0.05）。（見表6）。

表1不同就診時間突聾患者的治療有效率情況Table 1 The total therapeutic efficiency of sudden sensorineural hearing loss patients with different clinic time

表2不同預(yù)后BSSHL患者的血脂情況Table 2 Blood lipid profile in patients with different prognosis of BSSHL

使用多元回歸線性分析進(jìn)一步分析各個血脂指標(biāo)與BSSHL患者預(yù)后、聽力損失程度、聽力曲線類型、發(fā)病時間的關(guān)系。變量包括預(yù)后虛擬變量、聽力損失程度虛擬變量及聽力曲線類型虛擬變量、發(fā)病時間。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TG與BSSHL患者的預(yù)后及聽力損失程度有顯著相關(guān)性，LDL-C與BSSHL患者的聽力下降程度有顯著相關(guān)性，聽力曲線類型、發(fā)病時間與各個血脂指標(biāo)相關(guān)關(guān)系不明顯。其中，無效組的TG值明顯高于有效組（P=0.035），聽力損失程度分組中，極重度組和重度組TG值明顯高于中度組（P值分別為0.012和0.022），極重度組LDL-C值明顯高于中度組（P=0.031）（見表7）。

表3不同預(yù)后USSHL患者的血脂情況Table 3 Blood lipid profile in patients with different prognosis of USSHL

表4不同聽力損失程度BSSHL患者的血脂水平Table 4 Blood lipid levels in BSSHL patients with different degree of deafness

表5不同聽力損失程度USSHL患者的血脂水平Table 5 Blood lipid levels in USSHL patients with different degree of deafness

表6不同聽力曲線類型BSSHL患者血脂水平Table 6 Blood lipid levels in BSSHL patients with different hearing diagram type

表7 BSSHL患者臨床相關(guān)因素與血脂的多元線性回歸分析(n=24)Table 7 Multiple regression analysis of the clinical correlation factors with blood lipids of BSSHL patients(n=24)

3 討論

SSNHL病因尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為可能與內(nèi)耳血供障礙有關(guān)，目前尚不清楚血脂升高與雙側(cè)突發(fā)性聾的關(guān)系[10]。血脂主要是膽固醇和甘油三酯，TC又主要由HDL-C和LDL-C組成。LDL-C和TG的升高是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的主要病因[7]，在YaowenWang等人的研究中，14名BSSHL患者中，有57.14%（8/14）的患者血脂偏高，他認(rèn)為BSSHL比USSHL聽力損失程度更重，預(yù)后更差[11]。Oh JH的研究中，BSSHL患者血脂異常的比例是56.3%，37.5%的BSSHL患者有糖尿病，比例明顯高于USSHL患者（11.0%）[12]。Fetterman等人報告雙側(cè)突發(fā)性聾的伴發(fā)心血管疾病率是單側(cè)突發(fā)性聾伴發(fā)心血管疾病率的3倍，支持心血管疾礙可能是雙側(cè)突發(fā)性聾的主要病因之一[1]。

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，BSSHL患者占同期突聾患者的9.1%（24/261），其治療總有效率為12.5%（3/24），相比同期USSHL患者的總有效率為71.1%（170/239），提示 BSSHL的發(fā)病率低，BSSHL比USSHL治療難度更大，治療效果更差[6]。提示BSSHL與USSHL的發(fā)病機(jī)制可能存在差異。

本研究發(fā)現(xiàn)BSSHL患者中無效組患者TG平均水平較有效組患者更高（P=0.032），無效組患者LDL-C平均水平較有效組患者更高（P=0.041），說明TG和LDL-C的平均水平值則與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)性。USSHL患者治療總有效率與TC升高以及LDL-C升高呈負(fù)相關(guān)性，即TC越高，LDL-C越高，預(yù)后情況越差。USSHL患者的TC升高者較BSSHL患者更多，這可能是因?yàn)閮?nèi)耳供血血管單一，且內(nèi)耳小動脈血流速度較慢，走形迂曲，且高脂血癥患者的血液黏滯度較正常人高，則在此處更容易形成脂斑塊沉積，甚至形成微動脈血栓，從而引起內(nèi)耳缺血。

在聽力下降程度分組，BSSHL組中，發(fā)現(xiàn)聽力下降程度與TG升高水平有正相關(guān)性（P=0.021）。這可能是因?yàn)門G升高不僅能使血液粘稠度升高，而且TG可以損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管內(nèi)發(fā)生炎性反應(yīng)，使血小板及炎性細(xì)胞在損傷的血管內(nèi)皮處堆積，引起血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致內(nèi)耳細(xì)胞缺氧損傷。而在USSHL患者中TC水平與聽力下降程度呈正相關(guān)性，即TC水平越高，聽力下降程度越重。BSSHL患者在聽力下降曲線類型分組中，發(fā)現(xiàn)四組聽力下降曲線類型與血脂之間無相關(guān)性（P＞0.05），提示不同聽力下降曲線的機(jī)制和血脂的升高程度無關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)LDL-C的升高不管是與USSHL還是BSSHL都有著一定的相關(guān)性，可能是因?yàn)長DL-C是血液中膽固醇含量最多的脂蛋白，LDL-C增高是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要危險因素。LDL通過血管內(nèi)皮進(jìn)入血管壁內(nèi)，在內(nèi)皮下層滯留的LDL被修飾成氧化型LDL（oxidized low-density lipoprotein，Ox-LDL），巨噬細(xì)胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫細(xì)胞，后者不斷增多、融合，進(jìn)一步附著于血管壁，堵塞血管，引起血液供應(yīng)障礙[7]。LDL很可能是血管壁被破壞引起血液供應(yīng)障礙的始動和維持的基本要素[9,13,14]。

本研究中發(fā)現(xiàn)BSSHL患者病情比USSHL更重，且預(yù)后情況更差，具有明顯差異，治療上我們更應(yīng)該根據(jù)患者情況制定個性化治療方案，如患者血脂有升高，可以在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上適當(dāng)口服降脂藥物。