苑夢飛 童步升

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（合肥230000）

分泌性中耳炎是耳鼻喉科常見疾病，它的主要特征是中耳積液和聽力下降。分泌性中耳炎的病因及發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，目前普遍認(rèn)為咽鼓管功能不良為主要致病因素[1]。咽鼓管溝通中耳鼓室腔及鼻咽，分為軟骨部（內(nèi)2/3）及骨部（外1/3）。其主要功能為保持鼓室內(nèi)外氣壓平衡及排除鼓室內(nèi)分泌物。當(dāng)咽鼓管開放障礙時，鼓室內(nèi)外壓力失衡，并且分泌物排出受阻易引起分泌性中耳炎。因此，近年來國內(nèi)外科學(xué)家就咽鼓管途徑開展新型治療方式—咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)（Balloon dilatation Eustachian tuboplasty，BET）治療分泌性中耳炎，并顯示出良好的療效[2]。

咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)是在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，經(jīng)咽鼓管咽口推進(jìn)擴(kuò)張球囊，主要進(jìn)入咽鼓管軟骨部，使球囊維持在一定壓力及時間以擴(kuò)張咽鼓管。其主要原理為擴(kuò)張咽鼓管內(nèi)徑及改善黏膜組織炎癥[3]。

目前，咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)研究主要集中在成人而兒童咽鼓管相較于成人具有“寬、短、平、直”等特點(diǎn)，并且7歲以上兒童咽鼓管功能基本成熟[4]。因此，本實(shí)驗(yàn)主要收集7歲至12歲慢性分泌性中耳炎兒童，探討腺樣體消融術(shù)同期咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)醫(yī)治兒童慢性分泌性中耳炎的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年1月-2018年2月診斷為慢性分泌性中耳炎病例共30例55耳，年齡7-12歲，病程3個月-24個月。按手術(shù)方式分為研究組和對照組。其中研究組手術(shù)方式為腺樣體消融術(shù)+鼓膜切開置管術(shù)+咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)，共16例28耳，對照組為腺樣體消融術(shù)+鼓膜切開置管術(shù)，有14例27耳。

納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）聽力下降伴或不伴耳悶癥狀3個月以上；（2）聲導(dǎo)抗結(jié)果為B型或C型；（3）耳內(nèi)鏡下檢查提示鼓膜內(nèi)陷，中耳積液；（4）鼻咽鏡檢查提示腺樣體肥大，擠壓咽鼓管圓枕或阻塞咽鼓管咽口同時伴有耳悶或聽力下降；（5）曾因鼓室內(nèi)積液行鼓膜穿刺或鼓膜置管1次以上；（6）藥物或保守治療（咽鼓管吹張等）治療無效一月以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）上呼吸道或耳部有急性感染癥狀；（2）術(shù)前CT提示頸內(nèi)動脈異常；（3）術(shù)前診斷為感音神經(jīng)性耳聾；（4）術(shù)前頭部外傷史；（5）全身疾病不能耐受全麻手術(shù)。

1.2 治療方法

手術(shù)均先行腺樣體消融術(shù)，解除腺樣體對咽鼓管圓枕的擠壓并暴露咽鼓管咽口利于咽鼓管球囊擴(kuò)張手術(shù)，再行鼓膜置管術(shù)防止行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)時中耳壓力過高，最后行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)。

研究組：首先行腺樣體消融術(shù)，術(shù)中注意保護(hù)咽鼓管圓枕的前提下盡量消融去除腺樣體；其次行鼓膜切開置管術(shù)，0°耳內(nèi)鏡下觀察鼓膜，如有積液，予以鼓膜切開置管；最后行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)，采用咽鼓管球囊（球囊：SPIGGLE&THIES，3.00*20mm）及配套器械進(jìn)行手術(shù)。用1‰腎上腺素棉片收縮鼻腔5 min，0°鼻內(nèi)鏡檢查鼻道及咽鼓管咽口周圍情況，已消融阻塞咽鼓管咽口的腺樣體，在鼻內(nèi)鏡下將70（30，45）°的導(dǎo)管的尖端置于咽鼓管鼻咽入口，通過導(dǎo)管將導(dǎo)絲導(dǎo)入咽鼓管。水泵加壓，膨脹球囊，緩慢加壓至10 bar，維持時間120s，退出球囊，檢查球囊及咽鼓管咽口，術(shù)畢（見圖1）。

對照組：首先行腺樣體消融術(shù)，術(shù)中注意保護(hù)咽鼓管圓枕的前提下盡量消融去除腺樣體；其次行鼓膜切開置管術(shù)，0°耳內(nèi)鏡下觀察鼓膜，如有積液，予以鼓膜切開置管。

圖1球囊深入咽鼓管、球囊離開咽鼓管咽口、擴(kuò)張后球囊（從左至右）Fig.1 The balloon penetrates the eustachian tube,the balloon leaves the eustachian tube,and the balloon is expanded(from left to right)

1.3 療效評估與標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6個月患者就診我科門診，并觀察患者鼓膜情況。行純音測聽（平均聽閾為0.5-2kHz 3個頻率平均值）及聲阻抗、鼻內(nèi)鏡檢查，有效標(biāo)準(zhǔn)：鼻內(nèi)鏡下示咽鼓管咽口無明顯擴(kuò)張，氣骨導(dǎo)差≤10dBHL，或氣骨導(dǎo)差縮?。?5dBHL，并且患者自覺癥狀明顯改善為有效[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，定性數(shù)據(jù)以百分比表示，使用卡方檢驗(yàn)分析兩組有效率，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與結(jié)論

2.1 手術(shù)情況

研究組16例28耳及對照組14例27耳術(shù)中鼻內(nèi)鏡檢查?；颊呦贅芋w肥大，擠壓咽鼓管圓枕，阻塞咽鼓管咽口，術(shù)中行腺樣體消融術(shù)（見圖2）。手術(shù)中兩組均未見患者鼻甲異常、鼻中隔明顯偏曲阻塞、鼻腔內(nèi)異常分泌物等。耳內(nèi)鏡下檢查研究組及對照組鼓膜穿刺后可見淡黃色液體，均予以行鼓膜切開置管術(shù)。研究組行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)時，均一次性導(dǎo)入，擴(kuò)張順利，退出時氣囊完整，無彎曲、折疊等，均經(jīng)咽鼓管咽口進(jìn)入，進(jìn)入深度距咽鼓管咽口20mm，維持壓力10bar，維持時間120s。所有患者手術(shù)順利，未見咽口周圍組織損傷，腺樣體消融術(shù)患者未損傷咽鼓管圓枕（見圖2）。

圖2腺樣體消融術(shù)解除腺樣體擠壓咽鼓管圓枕Fig.2 Adenoid ablation to remove adenoid squeezed Eustachian tube round pillow

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果

術(shù)后六月隨訪，研究組及對照組患者均已取出鼓膜通氣管或通氣管自動脫落，部分鼓膜切開愈合處菲薄，但未見鼓膜不愈合、鼓膜明顯內(nèi)陷、積液者。

2.3 術(shù)后聽力結(jié)果分析

2.3.1 研究組有效耳28耳（有效率100%），對照組有效耳17耳（有效率62.96%）。使用c2檢驗(yàn)：在α=0.05水準(zhǔn)下，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=12.675，P＜0.01），見表1。

2.3.2術(shù)前研究組聲阻抗顯示26耳B型、2耳C型；對照組20耳B型、7耳C型；全部患耳均見不同程度鼓室積液。術(shù)后六月隨訪研究組26耳A型、2耳B型；對照組18耳A型、6耳B型、3耳C型。術(shù)后6月檢查鼓膜愈合，雖有部分患兒可見置管愈合處菲薄，但未見穿孔者。術(shù)后耳鏡檢查未見明顯鼓膜積液患兒。

3 討論

咽鼓管功能不良作為分泌性中耳炎的主要致病因素[1]，由于解剖位置較深，位于顱底，以往耳鼻喉科手術(shù)不易進(jìn)入此位置。而既往治療分泌性中耳炎主要方式為藥物保守治療，鼓膜穿刺和鼓膜切開置管等，均不能直接改善咽鼓管功能，且效果不佳[6]。近年來隨著內(nèi)鏡及相關(guān)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，咽鼓管球囊擴(kuò)張為耳鼻喉科醫(yī)生提供了改善咽鼓管功能的手術(shù)方法。自2010年德國的Ockermann等[7]首次將BET應(yīng)用于臨床以來，國內(nèi)外均取得了不少進(jìn)展，證明了BET在成人咽鼓管功能不良治療的有效性[8-9]。

目前國內(nèi)外主要報(bào)道了成人咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的手術(shù)效果，而研究表明[10]成人咽鼓管功能不良的發(fā)生率為1%-5%，兒童咽鼓管功能障礙發(fā)生率則高達(dá)40%，因此兒童咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的療效研究更為迫切。本研究旨在關(guān)注BET在兒童中的治療效果，使用前其安全性已得到廣泛認(rèn)可，國外研究表明[11-12]經(jīng)BET后，尸頭解剖未見頸動脈管、咽鼓管軟骨、以及周圍肌肉和脂肪墊損傷。而臨床上也有研究[13]顯示55例兒童年齡（3-15歲，平均年齡7歲）經(jīng)咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)后癥狀改善，未見明顯并發(fā)癥。

表1兩組手術(shù)有效率比較Table 1 Comparison of operative efficiency between two groups

目前認(rèn)為兒童咽鼓管功能在7歲左右發(fā)育成熟[4]。雖然有國內(nèi)研究[14]發(fā)現(xiàn)7歲以下兒童行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)后療效較好，隨訪未見明顯并發(fā)癥，但為手術(shù)安全，控制患者年齡為咽鼓管成熟后即7歲以上。同時，兒童腺樣體6歲左右時最為明顯，10歲以后逐漸消退，因此納入年齡為7到12歲，此年齡段患兒常伴腺樣體肥大。研究表明[15]腺樣體與咽鼓管圓枕間的位置關(guān)系可能與分泌性中耳炎相關(guān)，兩者越接近，分泌性中耳炎發(fā)生的可能性越大。研究中發(fā)現(xiàn)患者均存在腺樣體擠壓咽鼓管圓枕，因此予以腺樣體消融。另外術(shù)中鼓膜穿刺均見淡黃色液體流出，而有研究表明鼓膜置管同期腺樣體切除改善分泌性中耳炎患兒的遠(yuǎn)期聽力，同時咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)中同期行鼓膜穿刺相較于單純咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)可有效減少患者術(shù)后再次鼓室積液的發(fā)生率，有利于咽鼓管功能的恢復(fù)和疾病的轉(zhuǎn)歸[16-17]，因此均予以患兒行鼓膜切開置管術(shù)，利于積液引流，纖毛恢復(fù)。術(shù)后6個月的研究結(jié)果表明，相較于對照組同期行BET改善了咽鼓管功能的研究組術(shù)后有效率明顯提高。

目前，對于咽鼓管功能的評價主要分為主觀評價和客觀檢查。主觀評價的主要方式為ETDQ-7量表[18]，客觀檢查主要為聲阻抗，咽鼓管測壓法（Tubomanometry TMM）等。而ETDQ-7量表結(jié)合TMM被認(rèn)為是評價咽鼓管功能的有效方法[19]，但TMM在評價慢性咽鼓管功能障礙兒童的咽鼓管功能時效果不佳[20]。ETDQ-7量表中文版在量化評估成人阻塞性咽鼓管功能障礙主觀癥狀的嚴(yán)重程度的有效性已得到證實(shí)但并未應(yīng)用于兒童[21]，并且該量表并不能區(qū)分阻塞性咽鼓管障礙還是功能性咽鼓管障礙[22]。因此，關(guān)于兒童咽鼓管功能的評價方法還有待進(jìn)一步的探索。

本研究雖然肯定了腺樣體消融術(shù)同期咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)的短期有效性，但本次研究術(shù)后隨訪時間較短（6個月），缺少長期隨訪數(shù)據(jù)支持。并且患兒咽鼓管形態(tài)結(jié)構(gòu)個體差異較大，未能個性化手術(shù)治療，例如明確球囊擴(kuò)張相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，包括擴(kuò)張時間、深度、壓力等，術(shù)后診斷依據(jù)純音測聽主觀性依賴較強(qiáng)，需要患者配合，而兒童咽鼓管功能評價標(biāo)準(zhǔn)未能確定，因此有一定局限性?？傮w而言，本研究肯定了腺樣體消融術(shù)同期咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)在兒童慢性分泌性中耳炎短期治療的有效性和安全性，為兒童慢性分泌性中耳炎的治療提供了新的思路。