李秀國張慧張媛媛類延華

1濟寧市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

2濟寧醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

如果分泌性中耳炎治療不徹底或延誤治療，可繼發(fā)中耳粘連、鼓室硬化等病變進而嚴(yán)重影響患者的聽力，給患者的生活及學(xué)習(xí)帶來巨大不良影響，甚至導(dǎo)致言語發(fā)育遲緩、易激惹、注意力下降等心理及行為異常。分泌性中耳炎的基本病因為咽鼓管功能不良，而腺樣體肥大是其重要影響因素。臨床上常?？梢砸姷胶芏喾置谛灾卸谆純喊橛斜侨?、睡眠打鼾、張口呼吸等腺樣體肥大征象[3]。

近年來，兒童SOM的發(fā)病率呈上升趨勢，而且合并腺樣體肥大的SOM患兒保守治療效果可能欠佳[3]，對于保守治療效果欠佳的SOM采用何種手術(shù)方式療效更佳有待探討。

本文旨在通過分析分泌性中耳炎伴有腺樣體肥大患兒的臨床資料，比較單純內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)、內(nèi)鏡下腺樣體刮除+鼓膜切開鼓室沖洗術(shù)、內(nèi)鏡下腺樣體刮除+鼓室沖洗+鼓膜置管術(shù)三種治療方法的臨床效果，并比較各種手術(shù)方式的優(yōu)點及不足。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

以2014年6月至2017年6月收治的116例（172耳）分泌性中耳炎合并腺樣體肥大患兒作為研究對象。所有患者符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為：耳悶、聽力下降，伴有鼻塞、睡眠打鼾；按照分泌性中耳炎進行藥物治療超過3個月、效果不明顯；聽力學(xué)檢查：鼓室導(dǎo)抗圖為B型或C型（負(fù)壓水平超過-200daPa)，純音測聽顯示絕大數(shù)患者為傳導(dǎo)性聽力下降、部分患者呈現(xiàn)混合性聽力下降，聽力損傷程度參照WHO(1997)標(biāo)準(zhǔn),即擬定以0.5、1、2和4 kHz的平均聽閾作為聽力損失的分級標(biāo)準(zhǔn)。輕度：26～40 dB HL；中度：41～60 dB HL；④耳內(nèi)鏡或電耳鏡查體可見鼓膜內(nèi)陷、光錐縮短、變形或消失。色澤淡黃/灰藍(lán)或呈琥珀色、部分可見液氣平等積液征象；⑤鼻咽側(cè)位片提示腺樣體肥大（測量A/N比值大于0.6）或經(jīng)內(nèi)鏡檢查見腺樣體肥大（或合并阻塞咽鼓管咽口）。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并變應(yīng)性鼻炎、中耳乳突病變和/或其他導(dǎo)致聽力下降的因素；耳科常規(guī)檢查或CT檢查顯示中耳腔有積液，不伴有腺樣體肥大者未列入本組病例中。

116例患者中男性53例、女性39例，年齡4-15歲，中位年齡6歲。病史3-26個月，平均9.2個月。三組患者在年齡、性別、體重一般資料及腺樣體大小方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗無顯著性差異。

1.2 分組及手術(shù)方式

根據(jù)患兒病史及聽力情況選擇術(shù)式并分為3組：A組：患者的病史＜6個月、單純聲導(dǎo)抗測試異常合并腺樣體肥大，對該組患者單純行內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)；B組：患者的病史＜6個月、聲導(dǎo)抗測試異常伴有聽力損失，合并腺樣體肥大，對該組患者采用內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)+鼓膜切開鼓室沖洗術(shù)；C組：患者的病史＞6個月，聲導(dǎo)抗測試異常伴有聽力損失，合并腺樣體肥大，采用內(nèi)鏡下腺樣體刮除+鼓室沖洗鼓膜置管術(shù)。

所有患兒均在全身麻醉下實施手術(shù)，A組患兒行鼻內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)：經(jīng)口進鏡，70度鼻內(nèi)鏡下觀察鼻咽部，將細(xì)硅膠尿管自一側(cè)鼻孔導(dǎo)入咽部，將軟腭拉起，充分顯露鼻咽腔和腺樣體，明視下刮除腺樣體，刮除肥大的腺樣體后可見后鼻孔通暢、受壓迫的咽鼓管咽口完全展開，紗條壓迫止血，徹底止血后將紗條取出。B組患兒行鼻內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)+耳內(nèi)鏡下鼓膜切開鼓室沖洗術(shù)：腺樣體刮除方法如前所述，在耳內(nèi)鏡直視下以鼓膜切開刀于鼓膜前下象限作放射狀切口，吸除中耳積液后用地塞米松注射液沖洗鼓室腔3次。C組患兒行鼻內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)及耳內(nèi)鏡下鼓室沖洗鼓膜置管術(shù)：腺樣體刮除方法如前所述，在耳內(nèi)鏡直視下以鼓膜切開刀于鼓膜前下象限作放射狀切口，吸除中耳積液后用地塞米松注射液沖洗3次，其后植入“T”形鼓膜通氣管。所有患兒術(shù)后均給予抗生素治療2天預(yù)防感染，并輔以小兒麻黃堿滴鼻液滴鼻及鼻用類固醇噴霧劑噴鼻。

1.3 治療效果評價

1.3.1 純音聽閾：由于A組患者聽閾基本正常，對B組、C組的每例患者分別記錄術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月的言語頻率純音聽閾值。術(shù)后氣導(dǎo)聽閾恢復(fù)正常范圍（≤25dB)認(rèn)定為治愈，術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾較術(shù)前降低15dB以上者認(rèn)定為有效，術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾較術(shù)前降低＜15dB者認(rèn)定為無效。

第一，全面向污染宣戰(zhàn),成效顯著。國務(wù)院先后發(fā)布實施大氣、水、土壤污染防治三大行動計劃,生態(tài)環(huán)境狀況明顯得到改善?！洞髿馐畻l》順利收官,全面完成空氣質(zhì)量改善目標(biāo),京津冀、長三角、珠三角等區(qū)域PM2.5平均濃度分別下降39.6%、34.3%、27.7%。其中,北京超額實現(xiàn)“京60”目標(biāo),珠三角區(qū)域PM2.5平均濃度連續(xù)三年達標(biāo)。全國地表水優(yōu)良(I-III類)水質(zhì)斷面比例增至67.9%,劣Ⅴ類降至8.3%。36個重點城市建成區(qū)的黑臭水體已基本消除。全面開展土壤污染狀況詳查,完成基本農(nóng)田劃定工作,城市生活垃圾無害化處理率達97.14%,農(nóng)村生活垃圾得到處理的行政村比例達74%。

1.3.2聲導(dǎo)抗：聲導(dǎo)抗檢查是用來評估分泌性中耳炎患者咽鼓管功能的常用方法，但是，該方法不適用于鼓膜置管術(shù)后的患者，因此，本課題未對第3組患者進行術(shù)后不同時期的聲導(dǎo)抗檢查。對于A組和B組患者而言，術(shù)后聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果為“A”型曲線認(rèn)定為治愈、“C型”曲線（負(fù)壓水平低于-200daPa)者視為減輕，兩種情況均視為術(shù)后咽鼓管功能好轉(zhuǎn)，鼓室導(dǎo)抗圖仍為B型或C型（負(fù)壓水平超過-200daPa)者視為無效。由于同時接受鼓膜切開鼓室沖洗術(shù)患者的鼓膜多在術(shù)后2周左右愈合，本課題選擇了分別在術(shù)后1月、3月對A組、B組患者進行了聲導(dǎo)抗檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(xi s)表示，所有實驗數(shù)據(jù)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行處理分析。計量資料兩樣本均數(shù)比較采用成組設(shè)計的t檢驗，成組設(shè)計的多個樣本均數(shù)的比較采用單因素方差分析(one-way ANOVA)，多個樣本均數(shù)間兩兩比較采用q檢驗，多個實驗組與一個對照組均數(shù)間的比較采用Dunnettt檢驗，P＜0.05表明差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時期患者咽鼓管功能好轉(zhuǎn)率比較

由表1結(jié)果可見，A組患者在接受單純腺樣體刮除手術(shù)后1個月時81.08%患者出現(xiàn)咽鼓管功能好轉(zhuǎn)，術(shù)后3個月時94.59%患者出現(xiàn)咽鼓管功能好轉(zhuǎn)、明顯好于術(shù)后1個月。B組患者在接受腺樣體刮除術(shù)+鼓膜切開鼓室沖洗術(shù)后的咽鼓管功能好轉(zhuǎn)率在術(shù)后1個月、3個月時的變化和A組患者類似、術(shù)后3個月時咽鼓管功能好轉(zhuǎn)率可以達到100%。但是，兩組患者分別在術(shù)后1個月、術(shù)后3個月時的咽鼓管功能好轉(zhuǎn)率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 各組患術(shù)前及術(shù)后不同時期純音聽閾測試結(jié)果

術(shù)后三組患兒鼻塞、睡眠打鼾的癥狀均得到緩解，聽力也有不同程度的提高。各組手術(shù)前后語頻區(qū)氣導(dǎo)平均聽閾測試結(jié)果見表2。

從表2可見，兩組患兒術(shù)前平均聽閾差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩個組的平均聽閾值在術(shù)后2周、1月、3月均有不同程度的下降。B組患者在術(shù)后2周的平均聽閾較術(shù)前明顯降低，術(shù)后1月時平均聽閾進一步降低，但是，效果最佳時期為術(shù)后3月左右。C組患者在術(shù)后2周之后的平均聽閾均較術(shù)前明顯降低，術(shù)后1月平均聽閾達到最佳效果。并且，C組患者術(shù)后1月時的平均聽閾明顯低于B組患者，兩組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 A、B組患者術(shù)后不同時期咽鼓管功能好轉(zhuǎn)率Table 1 The improving rate of eustachian tube function at different postoperative stages forA、B group patients

表2 B、C組患者術(shù)前及術(shù)后不同時期氣導(dǎo)平均聽閾比較（dB HL,xi s）Table 2 Comparison between B and C group patients on preoperative and postoperative mean airway auditory thresholds（dB HL,xi s）

從表3可見，B組患者在術(shù)后2周、1月、3月的聽閾治愈率逐漸提高，術(shù)后3月時達到100%。C組患者在術(shù)后1月時聽閾檢查治愈率已達到100%，術(shù)后3月復(fù)查時仍能維持良好的治療效果。

2.3 各組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)最常見的并發(fā)癥為術(shù)后出血、鼓膜切開術(shù)較常見的并發(fā)癥為中耳繼發(fā)感染、鼓膜置管術(shù)常見并發(fā)癥通氣管脫落、中耳繼發(fā)感染等，因此本課題選擇對術(shù)后出血、中耳繼發(fā)感染和通氣管脫落發(fā)生率3個方面進行了統(tǒng)計分析，具體結(jié)果見表4。但是，由于A組患者未接受鼓膜切開或鼓膜置管手術(shù)，不存在中耳繼發(fā)感染和置管脫出的情況，A組、B組患者未接受鼓膜置管手術(shù)，不存在置管脫出的情況，在表格中均標(biāo)記為未統(tǒng)計（-）。

從表4可見，3組患者在術(shù)后發(fā)生咽部出血的發(fā)生率方面無明顯差異；手術(shù)中行鼓膜切開、鼓室地塞米松溶液沖洗的B組和C組患者在術(shù)后發(fā)生中耳繼發(fā)感染的發(fā)生率無明顯差異。

3 討論

最新的世界耳鼻咽喉科學(xué)聯(lián)合會國際共識（2017，巴黎）中，將無任何感染跡象的中耳積液稱為分泌性中耳炎[4]。分泌性中耳炎為以中耳腔存在積液而不伴有急性感染癥狀或體征為特征的一類疾病，本病好發(fā)于兒童。兒童的咽鼓管功能較成人差，阻礙了中耳的通氣并最終導(dǎo)致了SOM的高發(fā)病率。咽鼓管的機械性梗阻可引起慢性分泌性中耳炎，而腺樣體肥大是導(dǎo)致咽鼓管機械性梗阻，即引起兒童分泌性中耳炎的重要原因。正常情況下中耳鼓室內(nèi)的壓力可通過咽鼓管咽口的開閉作用使鼻咽部的空氣通過通暢的咽鼓管進入鼓室來維持和調(diào)節(jié)。肥大的腺樣體阻塞咽鼓管咽口，鼻咽部的空氣不能進入鼓室，中耳內(nèi)壓力失衡，長此以往可漏出大量淡黃色液體，即中耳積液，導(dǎo)致分泌性中耳炎的發(fā)生。有研究認(rèn)為腺樣體表面的細(xì)菌膜中的炎癥可以通過咽鼓管逆行感染引起分泌性中耳炎[5]。

有文獻報道，分泌性中耳炎的自愈機率很低，即便是在4歲以下兒童也不足30%[2]。藥物治療的有效性也不確切。鼓膜置管、單純腺樣體切除術(shù)、腺樣體切除聯(lián)合鼓膜切開或鼓膜置管是作為治療兒童慢性分泌性中耳炎的幾種主要手術(shù)方式。鼓膜切開或置管可起到鼓室引流和調(diào)壓的作用，一直被認(rèn)為是治療分泌性中耳炎最有效的手術(shù)方式。由于鼓膜切開術(shù)后很有可能短期內(nèi)即可愈合、從而導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)，鼓膜置管術(shù)得以廣泛應(yīng)用，并且存在多種形狀的鼓膜通氣管可供手術(shù)選擇。鑒于分泌性中耳炎發(fā)病原因的進一步研究，腺樣體切除已經(jīng)成為治療分泌性中耳炎的可選手術(shù)方法。并且，許多研究報道認(rèn)為腺樣體切除術(shù)可以降低分泌性中耳炎的復(fù)發(fā)、減少鼓膜置管術(shù)后需再次置管的機率[6，7]。對于分泌性中耳炎合并腺樣體肥大的患者來說，腺樣體切除不僅可以恢復(fù)咽鼓管通暢、還可以去除鼻咽部的細(xì)菌膜，更利于病情恢復(fù)。腺樣體切除可以選擇傳統(tǒng)的盲刮，也可以選擇內(nèi)鏡下腺樣體刮除，后者可以明視下更精確性和選擇性去除淋巴組織、以避免咽鼓管咽口及圓枕周圍的小塊腺樣體組織殘留[8]。因此，本課題選擇了內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)。

表3 B、C組患者在術(shù)后不同時期聽閾檢查治愈率比較Table 3 the comparison between B and C group patients on curative rate of hearing threshold examination in different postoperative stages

表4各組患者術(shù)后并發(fā)癥類型及發(fā)生率比較Table 4 the types and incidence of postoperative complications in each group and comparisons among three groups

臨床工作中不難發(fā)現(xiàn)，有一部分分泌性中耳炎合并腺樣體肥大的患者就診時首要的主訴不是耳悶、聽力下降，而是鼻塞、流涕、睡眠打鼾，進一步追問病史、完善聽力學(xué)檢查才發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了聽力下降。換而言之，部分患者及其家屬對出現(xiàn)聽力下降的時限并不是非常明確。因此，有學(xué)者認(rèn)為腺樣體肥大患兒不論主訴有無聽力下降，常規(guī)進行聲導(dǎo)抗測試，同時結(jié)合認(rèn)真的體格檢查及電耳鏡或耳內(nèi)鏡檢查，可大大降低小兒分泌性中耳炎的誤診率[9]。但是，這部分患者往往已經(jīng)接受了鼻腔黏膜收斂劑、鼻用類固醇激素、黏液稀化或促排劑等藥物治療，而這部分藥物恰恰是針對分泌性中耳炎保守治療最常用的藥物。因此，我們認(rèn)為單純根據(jù)患兒聽力情況、藥物治療是否超過3個月而進行分組選擇術(shù)式并不是十分科學(xué)。于是，經(jīng)過課題組成員參閱相關(guān)文獻及指南、討論商議后決定根據(jù)患兒病史及聽力情況選擇術(shù)式并分為3組：A組：患者的病史＜6個月、單純聲導(dǎo)抗測試異常合并腺樣體肥大，對該組患者單純行內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)；B組：患者的病史＜6個月、聲導(dǎo)抗測試異常伴有聽力損失，合并腺樣體肥大，對該組患者采用內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)+鼓膜切開鼓室沖洗術(shù)；C組：患者的病史＞6個月，聲導(dǎo)抗測試異常伴有聽力損失，合并腺樣體肥大，采用內(nèi)鏡下腺樣體刮除+鼓室沖洗鼓膜置管術(shù)。

本研究結(jié)果顯示三組患兒術(shù)后聽力、咽鼓管功能均得到明顯改善，恢復(fù)較明顯。對于接受單純腺樣體刮除術(shù)的患者而言，手術(shù)不僅解除了咽鼓管咽口周圍機械性阻塞因素、同時清除了潛在的病原體積聚地進而減少了中耳逆行感染的機率，中耳腔的生物學(xué)狀態(tài)不斷得以恢復(fù)正常，臨床上即可表現(xiàn)為聽力改善、鼓室圖趨于正常，但是，這個過程可能需要一段時間。本課題的結(jié)果表明A組患者在術(shù)后1個月時81.08%患者出現(xiàn)咽鼓管功能好轉(zhuǎn)，術(shù)后3個月時94.59%患者出現(xiàn)咽鼓管功能好轉(zhuǎn)、明顯好于術(shù)后1個月（P=0.02）。臨床復(fù)查結(jié)果表明B組患者中95%以上在術(shù)后2周左右鼓膜切開已經(jīng)愈合，但是，兩組患者分別在術(shù)后1個月、術(shù)后3個月時的咽鼓管功能好轉(zhuǎn)率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于B組患者而言，接受內(nèi)鏡下腺樣體刮除+鼓膜切開及鼓室沖洗術(shù)后的聽力恢復(fù)不僅得益于腺樣體刮除術(shù)的作用，同時來源于鼓膜切開及地塞米松溶液沖洗中耳腔的作用。鼓膜切開不僅可以改變鼓室負(fù)壓狀態(tài)、清除積液，而且可以使聽骨鏈更加運動自如。而地塞米松溶液鼓室沖洗不僅可以沖洗出中耳腔內(nèi)殘存積液（對于積液粘稠者更為明顯），而且中耳腔內(nèi)存留的地塞米松溶液不僅可以促進黏膜水腫消退、還可以通過圓窗膜滲透進入外淋巴液起到內(nèi)耳保護作用[10]。C組患者的純音聽閾檢查結(jié)果表明該組患者在術(shù)后2周、術(shù)后1月、術(shù)后3月均有良好的治療效果。雖然術(shù)后1月時C組患者的平均聽閾水平優(yōu)于術(shù)后2周，但是，這兩個時期患者的治療有效率無明顯差異（P=0.16）。本課題的結(jié)果表明，C組患者術(shù)后1月時治療有效率明顯優(yōu)于B組（P=0.01），并且，在術(shù)后3月復(fù)查時仍能維持良好的治療效果。分析其原因可能是鼓膜置管可提供較為持續(xù)的通氣使中耳與外耳道相通、中耳內(nèi)外壓力達到平衡，從而療效較為穩(wěn)定。

地塞米松還可以通過激活中耳上皮細(xì)胞的鈉離子通達，促進中耳積液的吸收和排出[11]。動物實驗表明，環(huán)丙沙星地塞米松與環(huán)丙沙星氫化可的松溶液均具有抑制脂多糖誘導(dǎo)的龍貓中耳炎模型的作用。臨床研究表明，鼓室內(nèi)注射地塞米松溶液可以作為治療鼻咽癌放療引起的中耳炎的一種新方法。并且，鼓室內(nèi)注射地塞米松溶液對于那些接受常規(guī)治療效果不好的患者來說也是一種有效的方法可供選擇。

本課題除對三種手術(shù)方案的治療效果進行評價以外，還對各治療組的并發(fā)癥進行了整理分析。內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)最常見的并發(fā)癥為術(shù)后出血、鼓膜切開術(shù)較常見的并發(fā)癥為中耳繼發(fā)感染、鼓膜置管術(shù)的常見并發(fā)癥為通氣管脫落、中耳繼發(fā)感染等，因此本課題選擇對術(shù)后出血、中耳繼發(fā)感染和通氣管脫落發(fā)生率3個方面進行了統(tǒng)計分析。在本課題中，對于術(shù)后出血的患者應(yīng)用麻黃堿滴鼻液、全身應(yīng)用止血藥物等保守方法治愈、均未再次手術(shù)。并且，3個組之間術(shù)后出血發(fā)生率無明顯差異（P=0.76）。接受了鼓膜切開、鼓室沖洗等手術(shù)治療的B組和C組各有1例中耳繼發(fā)感染，兩組的發(fā)生率無明顯差異（P=0.56）。在C組患者中，2例患者在術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)通氣管脫出，發(fā)生率為2.15%、屬于小概率事件。由此可見，B組、C組患者雖然接受了比A組更多的手術(shù)治療，但是并沒有增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上研究發(fā)現(xiàn)，對于病史較短、聲導(dǎo)抗檢查異常但是平均聽閾正常的分泌性中耳炎合并腺樣體肥大的患者，單純行內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)已經(jīng)可以取得良好的治療效果；對于伴有聽力下降的分泌性中耳炎合并腺樣體肥大的患者，如果病史較短可考慮行腺樣體刮除術(shù)及鼓膜切開加鼓室沖洗術(shù)，術(shù)后3月左右可以達到完全治愈，但是，對于病史較長的患者采用的內(nèi)鏡下腺樣體刮除、鼓膜切開及鼓室沖洗并鼓膜置管術(shù)卻可以在術(shù)后1月即可以達到痊愈效果。并且，我們的結(jié)果表明，內(nèi)鏡下腺樣體刮除、鼓膜切開及鼓室沖洗并鼓膜置管術(shù)雖然增加了更多地手術(shù)治療，但是并沒有增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并且可以保證較久的治療效果。因此，對于保守治療無效的分泌性中耳炎合并腺樣體肥大患者，根據(jù)患者的病史、聽力情況選擇合適的手術(shù)方案是非常值得推廣的方法。