楊仕明侯昭暉

解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100853）

楊仕明，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，博士后導師。擅長人工耳蝸植入、聽神經瘤手術、鐙骨手術，耳顯微耳神經側顱底外科，耳聾耳鳴診治?，F(xiàn)任解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科主任，國家重點學科帶頭人，國家耳鼻喉疾病臨床醫(yī)學研究中心主任。全軍重點實驗室主任，北京市重點實驗室主任，國家教育部重點實驗室主任，全軍耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)委員會主委，中國研究型醫(yī)院學會聽覺醫(yī)學專業(yè)委員會主任委員，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會副主任委員，北京醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會候任主委，中國醫(yī)師協(xié)會耳鼻咽喉頭頸外科分會副會長?！吨腥A耳科學雜志》和《Journal of Otology》總編。Acta Oto-Laryngologica副主編，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志副總編。國家973首席科學家，柳葉刀全球聽力委員會中國首席專家。主持完成國家973、863等國家軍隊重大重點項目17項。以第一完成人獲國家科技進步二等獎、軍隊和省部級一二等獎共4項。發(fā)表論文251篇，SCI論文112篇。入選全軍科技創(chuàng)新領軍人才、科技北京領軍人才、百千萬人才工程（國家級人選），被授予國家有突出貢獻中青年專家、中國醫(yī)學科學家獎、首屆國之名醫(yī)等榮譽稱號。榮立二等功1次。享受國務院特殊津貼。

側顱底外科是介于耳外科和神經外科之間交叉的亞專科領域。目前的側顱底概念不再局限于沿眶下裂和巖枕裂所做的延長線，向內交角于鼻咽頂，向外指向顴骨和乳突后緣所限定的三角形區(qū)域?，F(xiàn)代的側顱底外科將橋腦小腦角和較為廣泛的顱底和頸部交接區(qū)域的病變也都納入其中。該區(qū)域包括重要的血管和神經結構，例如頸內動、靜脈，頸靜脈球，乙狀竇，多組顱神經、以及人體重要的感受器官—位聽器（耳囊）。由于該區(qū)域內復雜精細的結構眾多，解剖位置深在，病變病理類型繁雜，手術難度高風險大，使得側顱底區(qū)域在上世紀中葉前被稱為“手術的禁區(qū)”。

上個世紀90年代，隨著影像學和神經介入技術的不斷成熟，側顱底外科也得到了快速發(fā)展。在世界范圍內，眾多側顱底外科中心相繼建立，側顱底疾病患者相對集中診治，快速的病例數(shù)量積累使得側顱底外科醫(yī)生的手術技巧和臨床經驗獲得了有效的提升，手術風險控制和術后的效果也有了顯著的改善。

耳外科和神經外科的前輩們發(fā)展了多種經典的手術入路來處理圍繞側顱底區(qū)域的不同類型的病變。最為耳外科醫(yī)生熟知和掌握的是圍繞巖骨周圍病變設計的不同手術入路。例如，跨巖骨的不同手術入路（經迷路入路、經耳囊入路、經耳蝸入路），巖骨后側的經乙狀竇后入路，巖骨上方的經顱中窩入路等。如今，這些入路被廣泛應用于側顱底病變的處理，無論是良性或者惡性腫瘤，均可以采用。上述入路都是在顯微鏡下完成，鑒于顯微鏡是直線視野，為了實現(xiàn)病變的安全切除，側顱底外科手術入路十分強調病變的顯露，這種病變的顯露有時需要打開顱底骨質，廣泛磨除骨質、牽拉或者繞開組織和器官來建立手術通路，達到深部的病變位置。手術通路的邊界往往是由重要神經和結構的邊緣構成，當這些邊界無法向外擴展時，意味著手術通路狹窄和內部手術空間的局限；當一些結構可犧牲或者維持神經功能在應用水平時，手術通路可極大地拓展擴大，增加手術操作空間。例如在處理頸靜脈孔區(qū)副節(jié)瘤時，為了徹底切除包裹頸內動脈及其前內側的病變，需要對頸內動脈區(qū)域進行良好的顯露和控制，即使術前面神經功能正常，面神經進行游離移位也是必要的操作。因此，傳統(tǒng)的側顱底外科不刻意強調微創(chuàng)理念，而是更加重視病變顯露，尤其是對重要的大血管的顯露和安全控制。近些年來，隨著微創(chuàng)理念不斷的沖擊和內鏡技術的發(fā)展和成熟，在側顱底外科領域，一些特定的側顱底區(qū)域的特殊病變處理也呈現(xiàn)了多元化趨勢，內鏡微創(chuàng)技術和理念得到了良好的展現(xiàn)，術后可以達到開放手術的效果，減少或避免了由于手術顯露需求所致的重要功能損傷和遺留的局部畸形。

側顱底外科在總體外科理念和學科發(fā)展趨勢上，與其他外科亞學科領域是一致的。在安全的手術理念保障下，需要平衡病變的全切率和患者的生存質量兩個重要因素，盡可能實現(xiàn)手術的微創(chuàng)理念，保留患者原有的功能。這些微創(chuàng)的理念和目標在內鏡技術引入側顱底外科領域后，變得更加真實和可行。在側顱底手術中首先嘗試應用內鏡的方式，是在原有顯微鏡側顱底手術中，聯(lián)合內鏡技術的應用。在原有開放術腔的基礎上，引入內鏡可以減少腦組織的牽拉和更少的磨骨。例如乙狀竇后入路聽神經瘤手術，在傳統(tǒng)顯微鏡入路基礎上引入內鏡操作，可以在某種程度上減少內聽道后唇骨質的磨除，仍然可以實現(xiàn)內聽道內腫瘤的清晰地觀察和病變切除，又可以降低由于氣房暴露引起的腦脊液耳漏的風險，在處理中、小聽神經瘤時具有很高的臨床應用價值，有助于更好地保留面神經、聽神經功能。在國內外，顯微鏡和內鏡的聯(lián)合技術在聽神經瘤手術中的應用已被廣泛接受，并且取得了良好的手術效果[1-5]。在側顱底手術臨近結束時，引入內鏡的手術操作來探查病變是否殘留也是具有重要意義的。在不增加并發(fā)癥的情況下，可以在內鏡下觀察發(fā)現(xiàn)殘留病變，還可以同時行內鏡下徹底切除，無疑對顯微鏡下側顱底手術是極好的補充[6]。

在內鏡的應用價值被認可后，大量的耳及側顱底手術方式也隨之有所改變。目前尚沒有被廣泛認可的內鏡側顱底手術入路分類，但基于常見的內鏡側顱底手術，Marchioni等提出了以下簡單分類供參考：一.內鏡輔助下的側顱底手術。A.經乳突入路，A1.迷路下內鏡輔助入路；A2.內聽道上經迷路內鏡輔助入路；A3.經耳囊內鏡輔助入路。二.內鏡下經耳道經耳蝸/前庭的側顱底手術[7]。這種分類雖很簡單，有待繼續(xù)完善，但卻體現(xiàn)了內鏡在側顱底手術中的主要應用。內鏡輔助下的側顱底手術的幾個基本核心目的：1.保護面神經的功能。保護面神經的功能，是在徹底清除病變的前提下，力爭保持面神經在原位，盡可能減少面神經游離移位后對面神經血供的騷擾。2.保存耳蝸功能。在耳蝸功能尚可的情況下，通過內鏡入路的選擇，盡可能避免由于顯露病變而引起的耳蝸結構和功能的犧牲。3.清除病變的需求。內鏡下可以幫助術者觀察到重要結構所遮擋的病變，或者觀察到隱匿的病變，減少病變復發(fā)的幾率。

目前，內鏡下側顱底手術以處理非實質性病變和實質性且非富血供的病變?yōu)橹饕倪m應癥。非實質性病變以膽脂瘤和巖部的囊腫及膽固醇肉芽腫等病變?yōu)橹?。這些非實質性病變由于病變位置和病變范圍類型多樣，需要結合病例的術前聽力與面神經功能情況詳細評估，制定手術入路和方案。此類病變的手術入路既可以是在內鏡下輔助入路完成，也可以內鏡下經耳道獨立完成[8]。實質性非富血供的病變，實際上并非術中不出血，而是指在內鏡下手術其出血是可控的。術前酌情進行血管造影評估，確認沒有責任血管供血，其手術入路多為內鏡輔助下入路完成[9]。在掌握內鏡下經外耳道至內聽道的解剖結構和入路后，完全經由外耳道徑路的內鏡下經耳蝸/前庭手術入路也得到了不斷的開發(fā)和改進，目前已有大量的病例報道來處理耳蝸內微小神經鞘瘤和局限于內聽道底的微小聽神經瘤。此種內鏡單獨完成的手術入路適應癥較為局限，病例選擇很嚴格。手術入路雖然微創(chuàng)，但對于腫瘤切除和面神經的保護具有極高的要求，術者需要有極為豐富的側顱底手術經驗和熟練的內鏡外科手術技巧[10-14]。

此外，在其他側顱底外科手術領域，例如神經功能性外科的半面痙攣、三叉神經痛、舌咽神經痛的微血管減壓手術實踐中，內鏡輔助下的橋腦小腦角區(qū)域的微血管減壓手術較傳統(tǒng)手術方式也有明顯的改進。手術方式也從原有的顯微鏡下鎖孔技術，過渡到采用更小的鎖孔并引入內鏡應用，操作流程更加微創(chuàng)，手術視野更加清晰。內鏡引入后對于責任血管和受累神經壓迫位點的觀察更加全面，能夠明確多個或者復合類型的受累部位，顯著提高了術后治療效果[15]。

在內鏡側顱底手術的具體實踐中，為了安全有效地利用該項技術，需要遵循以下兩個原則：1.嚴格掌握內鏡側顱底手術的適應癥。避免過分強調內鏡優(yōu)勢，刻意追求內鏡入路操作的傾向。在側顱底手術中，引入內鏡手術操作應該是實現(xiàn)錦上添花的結果，可以更徹底的清除病變，可以更好地保護機體功能。如果對適應癥的應用不能嚴格把控，反而會適得其反，增加手術風險和并發(fā)癥幾率。2.遵循客觀的內鏡側顱底手術的學習曲線。內鏡側顱底手術實踐者一定要有扎實的顳骨及側顱底顯微鏡培訓的經歷，并有熟練的顯微鏡下側顱底手術的經驗作為實踐的基石。在此基礎上，再輔以耳內鏡外科的規(guī)范訓練，耳內鏡外科訓練由內鏡中耳和內耳手術組成，按照手術難度和風險階梯的原則，循序漸進地進行晉級學習和操作[16]。因此說，內鏡側顱底手術的學習曲線應包含顯微鏡和內鏡兩部分，兩者相輔相成，不可偏廢。

在內鏡側顱底外科發(fā)展過程中，它秉承了外科微創(chuàng)的理念，具有鮮明的學科特色。這些特色體現(xiàn)了內鏡技術的優(yōu)勢，可以彌補顯微鏡的不足，與之取長補短，促進了內鏡側顱底外科的快速發(fā)展。在強調內鏡側顱底外科優(yōu)點的同時，也應該正確認識內鏡技術在側顱底手術的某些局限性。首先，缺乏內鏡下相適應的側顱底手術器械。內鏡在發(fā)揮其在狹窄空間內的良好通過性時，也限制了對于隱匿病變直接處理的能力，只有加強研發(fā)與內鏡配套的側顱底手術套裝，才有可能切實發(fā)揮內鏡優(yōu)勢，使該技術更為普及。其次，對于病變區(qū)域出血時的控制。病變區(qū)域滲血或者出血時，會導致內鏡下側顱底手術的困難，助手扶鏡或者應用持鏡臂夾持內鏡可以解放術者持鏡手，明顯增加術者術中的操作能力。但內鏡鏡頭間歇性地被血污染，會不同程度降低手術流暢性。目前內鏡的3D技術也已經用于臨床實踐中，在側顱底手術中，3D內鏡不但實現(xiàn)了等同于2D內鏡的清晰度，還可以體現(xiàn)術野的立體感，讓手術者和觀摩者更加直觀地體會解剖的層次和感受結構毗鄰關系。3D成像與2D的平面感相比，注定是巨大的飛躍，但3D內鏡成像距離完美仍有可提升空間。首先，現(xiàn)有的3D內鏡以直徑4mm的鏡頭為主。為兒童患者進行經耳道路徑的內鏡側顱底手術，直徑4mm的內鏡應用可能會有限制。其次，3D內鏡的雙鏡頭中任何一個被血污染，都會讓手術的立體感消失。相信隨著未來技術的進步，這些問題都會迎刃而解。但是無論內鏡設備如何更新和改進，未來的內鏡側顱底外科的發(fā)展有可能也會維持在一段時間的瓶頸期。我們可以期許在可適用于側顱底手術的內鏡機器人問世后，內鏡側顱底外科有希望迎來又一次的快速飛躍發(fā)展。