李東冰，謝振年，譚嗣偉，楊士斌，伊秀麗，郝麗麗，李友峰，曹威巍

2011年12月—2015年7月，我們利用外痔切除半開放式縫合術結(jié)合內(nèi)痔銅針術（CORE）治療以痔脫出、出血為主要癥狀的混合痔320例，同時與痔上黏膜環(huán)切釘合術（PPH）進行同期比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共640例，在簽訂知情同意書后，依據(jù)數(shù)字隨機表法隨機分為觀察組和對照組，兩組性別、年齡、病程、便血及脫出程度分布均無統(tǒng)計學差異（見表1）。內(nèi)痔脫出分為環(huán)形與非環(huán)形，非環(huán)形脫出是指范圍大于2個時點，小于10個時點；均有范圍大于2個時點以上的非環(huán)形或環(huán)形外痔。本組內(nèi)痔多屬Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度非環(huán)形脫出（入組時未見環(huán)形脫出，麻醉肛門松弛后可見少部分環(huán)形脫出）。并多在近1個月內(nèi)有多次便血。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 治療方法 術前行蹲位檢查，明確痔脫出和出血的位置及程度；電子腸鏡除外腸癌、腸炎。骶麻或腰麻。觀察組進行CORE治療，對照組采用PPH加外痔切除。外痔部分以肛緣為界，以外部分均先予以剪除并電刀止血。觀察組肛緣以上齒狀線以下部分選取脫出較大者（松弛狀態(tài)下脫出于肛門外），用電刀切開外痔區(qū)約0.5～1 cm，血管鉗夾持齒線以下部分,電刀切除鉗上痔組織。3-0可吸收線環(huán)繞止血鉗連續(xù)縫合外痔切除后的痔體殘段部分，打結(jié)。有滲血時電凝止血。外痔切除半開放式縫合處理局部脫出者，一般不超過2處，平均（1.3±0.2）處。環(huán)形脫出者，一般不超過3處，平均（3.1±0.1）處。3-0可吸收線縫合肛緣以外外痔部分（保留0.5 cm開放）。

內(nèi)痔部分：觀察組取側(cè)臥位，使用北京躍達康公司的銅離子電化學治療儀，將4組銅針（電極間距為10 mm）刺入齒線上內(nèi)痔區(qū)組織深15 mm。按照默認值連續(xù)治療280 s（9伏90 s，11.5伏60 s，負11.5伏70 s，6伏30 s，負6伏30 s）[1]。逐次治療各個痔區(qū)。根據(jù)出血及脫出部位確定治療區(qū)域及空間。根據(jù)脫出程度，治療頻次為3～4輪，即12～16處 [平均（13.9±1.6）處]。同一痔區(qū)可根據(jù)脫出、出血、充血狀況同次反復治療。對照組取截石位，顯露、固定，完成荷包縫合，9、12、3點8字牽引縫合。放入PPH吻合器，環(huán)形切除內(nèi)痔區(qū)組織。局部出血用3-0可吸收線縫合[2]。

1.3 療效標準 (1)出血：治療次日便血停止或明顯減輕，5 d內(nèi)便時無滴血，10 d內(nèi)便血消失，隨訪24個月無復發(fā)為治愈；5 d后10 d內(nèi)仍滴血，或者隨訪24個月內(nèi)復發(fā)或者便血超過10 d才停止為顯效；便血明顯減輕但未停止為有效。癥狀及體征均無改善為無效。（2）內(nèi)痔脫出：脫出消失并經(jīng)24個月隨訪無黏膜外翻為治愈；脫出消失，隨訪24個月內(nèi)復發(fā)為顯效；脫出明顯減輕為有效；無減輕為無效。（3）肛緣以上外痔脫出或殘留明顯皮垂：脫出消失并經(jīng)24個月隨訪無外痔隆起為治愈；脫出消失，隨訪24個月內(nèi)可見外痔隆起為顯效；外痔隆起明顯減輕為有效；無減輕為無效。（4）中度以上疼痛持續(xù)時間：采用NRS數(shù)字分級法，1～3為輕度疼痛，＞3≤6時為中度疼痛，≥7時為重度疼痛。（5）并發(fā)癥：觀察尿潴留以及需要外科干預的出血。1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件進行處理，計量資料以均數(shù)標準差表示，計數(shù)資料采用例（%）表示。計量資料比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為顯著性差異標準。

2 結(jié)果

2.1 止血 觀察組198例出血，治療5 d后全部停止，其中142例于次日或隔天完全停止，56例于治療后次日便血明顯減少，7 d內(nèi)完全停止。經(jīng)24個月隨訪，1例16個月時復發(fā)（經(jīng)藥物治療痊愈），治愈率99.5%。對照組隔天后第一次排便，其中28例有便血，至5 d時除7例外均無滴血；7例至術后14 d便血完全停止；13例在1個月后陸續(xù)有復發(fā)（經(jīng)藥物治療痊愈），觀察組止血療效明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組止血療效比較[n（%）]

2.2 脫出 觀察組294例混合痔局部脫出的病例中，內(nèi)痔291例療效（99.0%）優(yōu)于對照組270例局部脫出的療效（94.7，P＜0.01），外痔282例療效（95.9%）與對照組273例療效相當（95.8%，P＞0.05）。見表3?；旌现汰h(huán)形脫出的病例中，觀察組26例的療效均略低于對照組35例的療效（P＜0.05）。見表 4。

表3 兩組痔局部脫出療效比較[n（%）]

表4 兩組混合痔環(huán)形脫出療效比較[n（%）]

2.3 疼痛 術后中度及以上疼痛發(fā)生率、持續(xù)時間及止疼藥使用（2組均在術中使用亞甲藍加布匹卡因1次），觀察組明顯優(yōu)于對照組。見表5。

表5 兩組術后中度及以上疼痛比較[ n（%），d]

2.4 并發(fā)癥 對照組術后7～10 d出現(xiàn)明顯出血9例，2例需要局部填塞壓迫止血，7例手術止血（占全部320例的2.8%，P＜0.05）。觀察組術后2 h至1個月無出血，無排便困難、肛門狹窄，對照組術后3周出現(xiàn)吻合口狹窄導致排便困難17例，經(jīng)器械強行擴肛后治愈（占全部320例的5.3%，P＜0.01）。觀察組4例（1.3%）出現(xiàn)尿潴留，對照組 79例（32.8%，P＜0.01）。

3 討論

手術仍就是治療痔脫出最有效的方法。齒線作為排便感覺中心，齒線下區(qū)的上皮感覺神經(jīng)末梢異常豐富，因而有學者認為痔手術是最疼痛的手術。銅針術治療無明顯術后疼痛，但是對外痔無明顯療效，若與外痔切除相結(jié)合，可以較好地解決這一問題。但外痔直接切除不加縫合會如同外剝內(nèi)扎術一樣，遺留創(chuàng)面出血、創(chuàng)面愈合時間長、瘢痕狹窄和疼痛問題[2-3]。

3.1 銅針術治療原理 本療法在物理、化學、異物刺激等生物作用的共同影響下產(chǎn)生治療效果。通電后，陽極銅針表面溶解釋放銅離子并向陰極移動，在適當電場作用下，利用銅離子與血液中的組織成分發(fā)生電化學反應，使病變處產(chǎn)生電解質(zhì)的改變，毛細血管血流變慢凝固，以及脫落的銅離子形成的絡合物作為病變組織的異物。電流在毛細血管內(nèi)引起的微血栓，共同誘發(fā)血管壁上皮細胞水腫，促發(fā)無菌性炎癥、組織機化微小血管閉塞，導致了周圍組織纖維化，從而達到消除黏膜下層血管出血性病變和制止痔脫出的目的。動物實驗證明，銅離子產(chǎn)生的多少與療效呈正相關。有研究證明，本療法可以有效而安全地引起無菌性炎癥并進一步促進肛門Treitz肌斷裂處的纖維化, 從而使松弛的支持組織粘連、固定、上提,導致痔組織或肛墊的進一步萎縮[4]。該療法從療效評估看，可取代內(nèi)痔的結(jié)扎手段，消除了結(jié)扎對內(nèi)括約肌的持續(xù)刺激所誘發(fā)的痙攣性疼痛以及創(chuàng)面愈合后的瘢痕問題[5]。

3.2 外痔切除半開放式縫合的使用 混合痔如果外痔切除范圍大，必然導致創(chuàng)面大，疼痛明顯，愈合緩慢以及創(chuàng)面出血。我們采用分別處理的辦法，即外痔部分以肛緣為界，以外部分先予以開放式切除處理，即剪除外痔。這樣容易做到創(chuàng)面平整，不易遺留皮贅而且便于引流。而肛緣以上齒狀線以下部分，則選取脫出較大痔區(qū)，先用電刀切開、游離肛緣處痔區(qū)，用血管鉗夾持齒線以下部分并用電刀切除鉗上痔組織。先用可吸收線連續(xù)縫合肛緣以上外痔切除后的痔體殘段部分，再用可吸收線利用肛緣以外預留的皮膚間斷縫合肛緣以外外痔創(chuàng)面。這樣可迅速閉合外痔創(chuàng)面，符合外科手術原則，為減輕痛苦、減少瘢痕創(chuàng)造了條件。外痔切除半開放式縫合的治療方法，有效平衡了痔組織過多需要切除和全部切除外痔組織以后殘留肛門皮膚過少導致肛門狹窄的矛盾。同時，由于使用銅針術消除內(nèi)痔，不會出現(xiàn)因傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎等方法切除內(nèi)痔、外痔而出現(xiàn)的大范圍創(chuàng)面，解決了痔治療的徹底性與手術大創(chuàng)面引起肛門狹窄、疼痛、出血等并發(fā)癥的矛盾。

3.3 適用范圍 本研究顯示，銅針術可以治愈全部的痔出血，術后無嚴重并發(fā)癥。滿足目前臨床所遇到的需要處理的全部出血問題。對內(nèi)痔輕度脫出，也可以滿足臨床需要。遇到需要還納的脫出，則需要與外痔切除半開放式縫合結(jié)合。本研究顯示，與PPH比較，對痔局部脫出的療效最好。因為前者可以避免PPH的吻合釘殘留刺激括約肌誘發(fā)的疼痛，消除術后吻合口狹窄、出血、尿潴留等并發(fā)癥。同時，對局部脫出的直接切除較為徹底。但對內(nèi)痔環(huán)形脫出以使用非環(huán)形內(nèi)痔切除PPH手術（Non-RingPPH）治療較為方便[6]。對有嚴重合并征者，或者環(huán)形外痔而內(nèi)痔并非嚴重環(huán)形脫出時，應以使用銅針術加外痔切除半開放式縫合治療為佳，可以在保證療效的同時，充分保證醫(yī)療安全。本研究中，觀察組均無明顯并發(fā)癥。為了便于指導治療，建議將外痔分為解剖學外痔和外科學外痔，也就是將部分平常脫出肛門外不會自行還納的內(nèi)痔納入外科學外痔，這種內(nèi)痔應按照外痔處理。

3.4 安全性 銅離子無毒性[7]，由于創(chuàng)面在齒狀線以上，避開了疼痛敏感區(qū)，較好地解決了術后疼痛問題。外痔切除半開放式縫合在體表操作，低年資醫(yī)生即可完成。銅針術有專用肛門鏡輔助暴露，操作更為更為簡單。目前采用的PPH手術有一定的危險性，并發(fā)癥發(fā)生率1.4%，外院報道甚至7%及9.8%[8-9]，初學者不能保證安全。我院早期治療的混合痔154例中，合并術中出血超過400mL2例，術后大出血1例，經(jīng)積極搶救脫離才危險。同時因PPH吻合釘殘留誘發(fā)的長期疼痛以及潛在的吻合口狹窄，都是被迫二次手術的誘因。相對來說，CORE在保證療效的前提下，做到了安全、方便。

CORE療法可以有效地治療痔出血和痔脫出，避免了激光、注射等方法的不安全或者療效不可靠的問題[10]。既解決了以往純物理療法療效不確切的缺點，又避免了外剝內(nèi)扎術帶來的療程長、損傷及痛苦大、后遺癥多的問題，也彌補了PPH術的缺陷和費用高的不足[11-12]。