王旭，馬清

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心內(nèi)科，北京 100050)

慢性疾病已經(jīng)成為老年人群的一種常見(jiàn)病。全世界約60%的死亡與慢性疾病有關(guān)[1]。預(yù)計(jì)到2020年，這一數(shù)字將增加15%[2]。其中，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)亦是慢性病家族的重要成員。2005～2012年美國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，CKD影響了大約13%的人口。2012年我國(guó)首個(gè)CKD流行病學(xué)調(diào)查研究顯示[3]，我國(guó)CKD患病率也高達(dá)10.8%，給社會(huì)造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2012年全球改善腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO)指南推薦使用慢性腎臟病流行病合作研究(chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI)公式計(jì)算估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)來(lái)進(jìn)行腎功能評(píng)估，該系列公式是基于肌酐(creatinine，Cr)和胱抑素C(cystatin C，Cys)兩個(gè)血清學(xué)指標(biāo)開(kāi)發(fā)的，主要包括基于Cr的CKD-EPI(CKD-EPICr)公式、基于Cys的CKD-EPI(CKD-EPICys)公式及基于Cr和Cys聯(lián)合的CKD-EPI(CKD-EPICrCys)公式[4]。目前，對(duì)于老年人群應(yīng)選取哪個(gè)CKD-EPI公式計(jì)算eGFR尚無(wú)定論。因此，本研究擬通過(guò)3種CKD-EPI公式計(jì)算的eGFR評(píng)估老年人群的腎功能，比較其診斷價(jià)值，同時(shí)分析CKD患者發(fā)生終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素，以期改善老年CKD患者的預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年3月至2018年12月于北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心行健康體檢的具有4年連續(xù)資料的老年人(>60歲)共682例，年齡(76.8±7.7)歲，其中男性528例，女性154例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肌肉萎縮、截肢等惡性消耗性疾??；(2)服用影響Cr的藥物；(3)腎動(dòng)脈狹窄或一側(cè)腎切除。

1.2 方法

收集患者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、血壓、既往病史等基本信息。取患者新鮮晨尿測(cè)定尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin/creatinine ratio，UACR)。禁食10 h以上留取靜脈血樣本，測(cè)白細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積、尿素氮、血紅蛋白、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。采用酶法測(cè)量血清Cr(Roche公司Modular P800型全自動(dòng)生化分析儀，美國(guó))，采用免疫比濁法測(cè)量Cys(OLYMPUS7500型全自動(dòng)生化檢測(cè)儀)。血清及尿液樣本均在醫(yī)療保健中心化驗(yàn)室(已經(jīng)成功完成了標(biāo)準(zhǔn)化以及認(rèn)證體系)進(jìn)行分析。B型超聲波檢查頸動(dòng)脈、視網(wǎng)膜動(dòng)脈有無(wú)狹窄征象等。

運(yùn)用CKD-EPICr、CKD-EPICys及CKD-EPICrCys公式分別計(jì)算eGFR，評(píng)估各公式計(jì)算的eGFR對(duì)終點(diǎn)事件的診斷價(jià)值，分析影響不同公式計(jì)算的eGFR評(píng)估預(yù)后的危險(xiǎn)因素。設(shè)置心血管事件(cardiovascular events，CVE)、快速腎功能下降(rapid kidney function decrease，RKFD)、急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)、全因死亡為終點(diǎn)事件。CVE包括急性冠脈綜合征、心力衰竭、心源性猝死、腦卒中。RKFD是指eGFR每年下降≥5.0 ml/(min·1.73 m2)，eGFR平均下降速率=(eGFR最后1年-eGFR基線)/隨訪年限。AKI根據(jù)KDIGO指南中AKI 2012年標(biāo)準(zhǔn)[4]診斷：排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)，48 h內(nèi)血Cr上升≥0.3 mg/dl或較基線水平增高50%，和(或)尿量<0.5 ml/(kg·h)超過(guò)6 h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

運(yùn)用CKD-EPICr、CKD-EPICys及CKD-EPICrCys公式計(jì)算的eGFR評(píng)估的CKD患病率分別為15.69%(107/682)、34.90%(238/682)和21.85%(149/682)，3種公式比較結(jié)果顯示，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.553，P<0.001)。運(yùn)用CKD-EPICr、CKD-EPICys及CKD-EPICrCy公式計(jì)算的eGFR評(píng)估的終點(diǎn)事件發(fā)生率分別為19.35%(132/682)、28.15%(192/682)和23.75%(196/682)，可見(jiàn)CKD-EPICr和CKD-EPICys公式間、CKD-EPICr和CKD-EPICrCys公式間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，CKD-EPICys和CKD-EPICrCys公式間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.810)。

2.2 3種公式計(jì)算的eGFR預(yù)測(cè)終點(diǎn)事件的價(jià)值

CKD-EPICr、CKD-EPICys及CKD-EPICrCys公式計(jì)算的eGFR預(yù)測(cè)全因死亡的AUC分別為0.615(P=0.088)、0.738(P<0.001)和0.709(P=0.002)；預(yù)測(cè)CVE的AUC分別為0.487(P=0.745)、0.508(P=0.850)和0.505(P=0.901)；預(yù)測(cè)AKI的AUC分別為0.373(P=0.012)、0.497(P=0.948)和0.457(P=0.397)；預(yù)測(cè)以CKD-EPICr公式計(jì)算的RKFD的AUC分別為0.595(P=0.016)、0.458(P=0.293)和0.496(P=0.910)，以CKD-EPICys公式計(jì)算的RKFD的AUC分別為0.512(P=0.671)、0.784(P<0.001)和0.720(P<0.001)，以CKD-EPICrCys公式計(jì)算的RKFD的AUC分別為0.500(P=0.671)、0.744(P<0.001)和0.691(P<0.001)；預(yù)測(cè)以CKD-EPICr公式計(jì)算的復(fù)合終點(diǎn)事件的AUC分別為0.505(P=0.853)、0.500(P=0.988)和0.500(P=0.997)，以CKD-EPICys公式計(jì)算的終點(diǎn)事件的AUC分別為0.496(P=0.860)、0.692(P<0.001)和0.647(P<0.001)，以CKD-EPICrCys公式計(jì)算的終點(diǎn)事件的AUC分別為0.489(P=0.642)、0.673(P<0.001)和0.632(P<0.001；圖1)。

圖1 3種公式計(jì)算的eGFR預(yù)測(cè)終點(diǎn)事件的ROC曲線

A: predicting all-cause death events; B: predicting CVE; C: predicting AKI; D: predicting RKFD calculated by CKD-EPICr; E: predicting RKFD calculated by CKD-EPICys; F: predicting RKFD calculated by CKD-EPICrCys; G: predicting the composite endpoint events calculated by CKD-EPICr; H: predicting the composite endpoint events calculated by CKD-EPICys; I: predicting the composite endpoint events calculated by CKD-EPICrCys. CKD-EPI: chronic kidney disease epidemiology collaboration; Cr: creatinine; Cys: cystatin C; eGFR: estimated glomerular filtration rate; ROC: receiver operating characteristic; CVE: cardiovascular events; RKFD: rapid kidney function decrease; AKI: acute kidney injury.

2.3 終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素分析

ROC曲線結(jié)果示，CKD-EPICys與CKD-EPICrCys公式計(jì)算的eGFR對(duì)終點(diǎn)事件的診斷價(jià)值較高，因此，分別考察以二者計(jì)算的eGFR評(píng)估的終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素。logistic回歸分析結(jié)果顯示，CKD-EPICys與CKD-EPICrCys公式計(jì)算eGFR評(píng)估的終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素相同，均為UACR、高血壓、貧血及住院次數(shù)(表1；表2)。

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，>64歲人群CKD患病率23.4%～35.8%[5]，>70歲人群CKD患病率37.8%～40.0%[6]。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用CKD-EPICr公式計(jì)算eGFR評(píng)估的CKD患病率最低為15.69%，運(yùn)用CKD-EPICys公式計(jì)算eGFR評(píng)估的CKD患病率最高為34.90%，與既往研究結(jié)果相似。

有研究顯示[7]，與CKD-EPICr公式相比較，CKD-EPICys公式計(jì)算的eGFR能更好地預(yù)測(cè)心血管死亡、全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)時(shí)更敏感。同時(shí)，比利時(shí)的一項(xiàng)研究顯示[8]，在eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)時(shí)，僅采用CKD-EPICys及CKD-EPICrCys公式計(jì)算能夠預(yù)測(cè)死亡。Peralta等[9]對(duì)采用CKD-EPICr公式計(jì)算的eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)的人群，重新用CKD-EPICys公式評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其中有24%的人被過(guò)度診斷。鑒于此，我們更應(yīng)監(jiān)測(cè)Cys，以防止過(guò)度診斷及治療。2016年芬蘭的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，在≥64歲人群中，CKD-EPICys公式比CKD-EPICr和CKD-EPICrCys公式在指導(dǎo)臨床決策方面更準(zhǔn)確[10]。本研究結(jié)果也表明，CKD-EPICys公式對(duì)預(yù)后的診斷價(jià)值最高。

一項(xiàng)回歸分析表明[11]，老年患者eGFR降低的危險(xiǎn)因素包括高尿酸血癥、蛋白尿、尿路腫瘤、貧血、腦卒中、冠心病和衰老。KDIGO指南還表明，衰老、男性、蛋白尿、高血壓、高血糖、脂質(zhì)代謝異常、心血管疾病史是CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。血壓控制不佳是男性和女性患者不良預(yù)后的共同危險(xiǎn)因素[12]。Shardlow等[13]研究顯示，高齡、男性、基線eGFR、UACR、血紅蛋白、血清白蛋白、碳酸氫鹽、糖尿病均為全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。上述報(bào)道與我們的研究結(jié)果相符。本研究運(yùn)用兩個(gè)診斷價(jià)值較高的公式CKD-EPICys及CKD-EPICrCys計(jì)算eGFR，并對(duì)其評(píng)估的終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，二者計(jì)算eGFR評(píng)估的獨(dú)立危險(xiǎn)因素相同，均包括UACR、高血壓、貧血及住院次數(shù)。且本研究對(duì)多個(gè)終點(diǎn)事件進(jìn)行了分析，對(duì)于存在多種共病的老年人群具有臨床意義。

表1 logistic回歸分析CKD-EPICys公式計(jì)算eGFR評(píng)估的終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素

CKD-EPI: chronic kidney disease epidemiology collaboration; Cr: creatinine; Cys: cystatin C; SBP: systolic blood pressure; UACR: urinary albumin/creatinine ratio.

表2 logistic回歸分析CKD-EPICrCys公式計(jì)算eGFR評(píng)估的終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素

CKD-EPI: chronic kidney disease epidemiology collaboration; Cr: creatinine; Cys: cystatin C; SBP: systolic blood pressure; UACR: urinary albumin/creatinine ratio.

綜上，采用CKD-EPICys公式計(jì)算eGFR評(píng)估CKD終點(diǎn)事件最為準(zhǔn)確，UACR、高血壓、貧血和住院次數(shù)是老年CKD不良終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素。本研究的局限性在于單中心、小樣本，希望在未來(lái)的工作中能彌補(bǔ)不足，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更為深入的研究探討。