李烽，朱永翔，王飛，吳小超，繆林，龍明智*

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1心血管內(nèi)科，2消化醫(yī)學(xué)中心，南京 210011)

目前，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是診治膽胰疾病，尤其是膽總管結(jié)石的首選方法[1]。治療性ERCP取石術(shù)的并發(fā)癥復(fù)雜，其中惡性心律失常是最嚴重的一種，死亡率極高[2]。校正的QT離散度(QT corrected dispersion，QTcd)能準確地反映心室復(fù)極差異性，對預(yù)測惡性心律失常具有重要意義[3]。但治療性ERCP取石術(shù)對QTcd的影響如何，尚鮮有文獻報道。筆者旨在探討治療性ERCP取石術(shù)前后QTcd的變化及相關(guān)影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2018年6月至2019年1月在南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行治療性ERCP取石術(shù)的患者61例作為研究對象。入選標準：(1)大于18周歲；(2)術(shù)前提示存在膽總管結(jié)石；(3)自愿參加該研究并簽署知情同意。排除標準：(1)嚴重腎功能不全[估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR<30 ml/(min·1.73 m2)]；(2)近期服用影響心室復(fù)極的藥物；(3)心房顫動或束支傳導(dǎo)阻滯；(4)嚴重心電圖記錄偽差。本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準[(2017)KY第100號]。

1.2 方法

術(shù)前行常規(guī)檢查，禁食8 h。給予右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼靜脈麻醉。檢查時均吸氧、心電監(jiān)護。于術(shù)前、術(shù)后3 h、術(shù)后24 h行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查(aECG-12PW心電圖機，廈門納龍科技有限公司，紙速25 mm/s，靈敏度10 mm/mv)，記錄心電圖有無T波改變(低平、雙向或倒置)。由同1名心電專業(yè)人員行手工分規(guī)測量。選擇心電圖V2導(dǎo)聯(lián)進行測量，得到心率、最大QT間期(QTmax)、最小QT間期(QTmin)。測量確定QT間期時以Q波起點水平為等電位線。終點判斷方法：(1)T波回到等電位線；(2)T波與u波之間的切跡；(3)雙相T波最后回到等電位線的交點。按Bazett公式校正心率后得到校正的QTmax、校正的QTmin，計算QTcd，連續(xù)測量3次取平均值。術(shù)后3 h QTcd較術(shù)前增加者納入QTcd增加組，反之納入QTcd降低組，同時測量術(shù)前及術(shù)后3 h Ca2+、K+、肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)等相關(guān)血清指標變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

61例患者中，1例患者(女性，31歲)術(shù)后即刻出現(xiàn)室顫，無法完成本研究，最終獲得60例完整數(shù)據(jù)。ERCP取石術(shù)前、術(shù)后3 h及術(shù)后24 h的QTcd分別為(29.05±11.09)、(36.00±13.46)及(21.81±10.52)ms，術(shù)后3 h QTcd較術(shù)前及術(shù)后24 h均升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者的基線資料進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者基線資料比較

QTcd: QT corrected dispersion; BMI: body mass index; ERCP: endoscopic retrograde cholangiopancreatography; eGFR: estimated glomerular filtration rate.

2.2 2組患者手術(shù)資料比較

2組患者術(shù)中資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表2)。

2.3 2組患者手術(shù)前后血清指標比較

2組患者術(shù)后3 h的Ca2+較術(shù)前均顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表3)。

2.4 多因素logistic分析

將女性、eGFR、T波改變納入多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，女性和eGFR是ERCP取石術(shù)后3 h QTcd增加的危險因素(表4)。

3 討 論

目前，治療性ERCP取石術(shù)的心肺并發(fā)癥受到了內(nèi)鏡工作者的高度重視。Andriulli等[4]納入14項前瞻性研究進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，心肺并發(fā)癥發(fā)生率約1%。Christensen等[2]報道，在ERCP取石術(shù)相關(guān)的死亡患者中，16.7%～50.0%是由心肺并發(fā)癥引起的，并指出惡性心律失常發(fā)生率約為0.2%。盡管ERCP取石術(shù)后惡性心律失常發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生，死亡率高，這已成為行ERCP取石術(shù)的首要顧慮。

心臟自主神經(jīng)功能失調(diào)在心血管疾病的發(fā)生及發(fā)展中起著重要作用。其中心臟副交感神經(jīng)張力降低以及交感神經(jīng)張力增加是惡性心律失常猝死的重要誘因[5]。既往研究表明治療性ERCP取石術(shù)可致心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)。Petelenz等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在ERCP過程中，對比劑刺激正常直徑的膽總管可引起心臟自主神經(jīng)功能波動。此后，Christensen等[7]證實了ERCP取石術(shù)的“去迷走”現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)其與心臟自主神經(jīng)失調(diào)有關(guān)，并能增加患者發(fā)生惡性心律失常的風險。另有大量研究表明QTcd可反映心臟自主神經(jīng)功能失調(diào)。Langen等[8]發(fā)現(xiàn)，QTcd改變可能與心臟交感神經(jīng)分布不均勻有關(guān)。Ishida等[9]發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)張力增加及迷走神經(jīng)張力降低均能增大健康受試者的QTcd。Perkiomaki等[10]發(fā)現(xiàn)，QTcd的增加及心率變異性改變與心室顫動相關(guān)，進一步證實了上述觀點。

本研究結(jié)果顯示，ERCP取石術(shù)后3 h QTcd較術(shù)前及術(shù)后24 h增加，提示治療性ERCP手術(shù)后短期(3 h)內(nèi)心室肌復(fù)極差異性增大，惡性心律失常風險增加。治療性ERCP取石術(shù)后出現(xiàn)一過性QTcd增加的原因考慮如下：(1)結(jié)石對膽總管的刺激可致患者迷走張力亢進[11]；(2)ERCP取石術(shù)中“去迷走”現(xiàn)象所致的交感張力亢進；(3)術(shù)后解除結(jié)石所致的迷走亢進。

表2 2組患者手術(shù)資料比較

QTcd: QT corrected dispersion; Vagal reflex: heart rate and blood pressure drop more than 20% during procedure; ERCP: endoscopic retrograde cholangiopancreatography.

表3 2組患者手術(shù)前后血清指標比較

QTcd: QT corrected dispersion; cTnI: cardiac troponin I. Compared with before operation,*P<0.05.

表4 ERCP術(shù)后3 h QTcd增加的多因素logistic回歸分析

QTcd: QT corrected dispersion; ERCP: endoscopic retrograde cholangiopancreatography; eGFR: estimated glomerular filtration rate.

QTcd的影響因素較多，主要包括抗心律失常藥物應(yīng)用、心肌缺血及電解質(zhì)水平改變等[12]。本研究納入的患者近期均沒有服用影響心肌復(fù)極的藥物，并通過T波改變及cTnI檢測心肌缺血，結(jié)果顯示，60例患者T波改變的發(fā)生率為21.7%，與既往研究相符[13]。本研究結(jié)果顯示，2組患者的T波改變發(fā)生率及cTnI水平間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示ERCP取石術(shù)后患者均無明顯心肌缺血，考慮T波改變與ERCP取石術(shù)致心臟自主神經(jīng)失調(diào)有關(guān)。本研究結(jié)果表明，2組患者術(shù)后3 h的Ca2+較術(shù)前均顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但比較2組間Ca2+差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示術(shù)后Ca2+下降與QTcd增加無明顯關(guān)系?？紤]術(shù)后Ca2+降低與術(shù)前禁食、術(shù)后未及時補充Ca2+及手術(shù)應(yīng)激引起Ca2+胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)。

既往研究顯示[14]，人類心肌電活動存在著明顯的性別差異，尤其在長QT間期綜合征中，女性較男性更易發(fā)生惡性心律失常，這可能與性激素參與調(diào)節(jié)心臟離子通道的表達相關(guān)。本研究中發(fā)現(xiàn)，女性是ERCP取石術(shù)后QTcd增加的危險因素，與既往研究結(jié)果一致。再者，本研究中有1例青年女性患者發(fā)生了室顫，進一步佐證了上述觀點。但考慮樣本量較小，偶然性大，需擴大樣本量深入研究。

研究表明，腎功能不全并發(fā)心律失常常發(fā)生于終末期腎功能不全階段[15]。對于輕中度腎功能不全患者，eGFR是否為QTcd增加的危險因素至今尚不明確。本研究結(jié)果顯示，eGFR是術(shù)后QTcd增加的危險因素，提示有望通過改善腎功能來降低ERCP取石術(shù)后QTcd增加。

總之，本研究初步提示治療性ERCP取石術(shù)后短期(3 h)內(nèi)的惡性心律失常風險可能不降反升。其中，女性和eGFR是術(shù)后3 h QTcd增加的危險因素。