張衛(wèi)君 胡 鉑

急性ST段抬高型心肌梗死的治療目標是獲得快速而有效的心肌再灌注［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）可盡快開通閉塞的冠狀動脈，恢復心肌再灌注，目前已成為急性心肌梗死患者首選的治療策略［2］。然而成功開放50%的冠狀動脈并沒有轉化為有效的組織灌注，該情況稱為無復流［3］。無復流是再灌注損傷、微血管遠端血栓栓塞、炎性反應等多種因素相互作用的結果，會導致心肌梗死面積擴大，繼而引起患者心功能下降和病死率升高［4］。D-二聚體是纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解的最終產(chǎn)物，血漿D-二聚體水平升高表明近期或正在發(fā)生血栓形成［5］。有研究［6］結果表明，血栓高負荷與PCI術中無復流的發(fā)生密切相關。本研究旨在探討血漿D-二聚體水平對急性ST段抬高型心肌梗死患者行直接PCI術中發(fā)生無復流的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月1日—2017年12月31日在同濟大學附屬東方醫(yī)院南院接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死患者215例，根據(jù)PCI術中是否發(fā)生無復流分為無復流組（52例）和血流正常組（163例）。無復流的診斷標準：梗死相關動脈在球囊充分擴張或植入支架后前向血流的心肌梗死溶栓試驗（TIMI）分級為2級及以下。入選標準：發(fā)病12 h內接受直接PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者。排除標準：① 冠狀動脈旁路移植術后靜脈橋血管閉塞；② 合并心源性休克或心臟驟停；③ 充血性心力衰竭，有深靜脈血栓形成或肺動脈栓塞，惡液質，嚴重肝、腎功能不全，正在口服華法令等抗凝藥物。

1.2 方法 患者入院后均即刻嚼服拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg。PCI取橈動脈或股動脈入路，在行球囊擴張前根據(jù)血栓負荷情況，血栓評分＞2分或高血栓負荷狀態(tài)者使用export血栓抽吸導管行血栓抽吸治療，若患者血小板計數(shù)≥50×109/L，常規(guī)予冠狀動脈內注射替羅非班0.5 mg。術后所有患者常規(guī)口服拜阿司匹林100 mg/d（終身）、氯吡格雷75 mg/d（至少1年），低分子肝素鈉5 000 U皮下注射1次/12 h（連續(xù)使用5～7 d）。其他輔助藥物：若患者心率≥60次/min，給予β腎上腺素能受體阻滯劑；若患者血壓≥100/60 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 k Pa），給予血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）。

1.3 檢測指標 患者入院時急診抽取肘靜脈血測定D-二聚體水平。比較兩組患者的一般資料、實驗室檢查結果、造影檢查結果。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；呈非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）和第25、75百分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用多因素logistic回歸分析無復流的影響因素，根據(jù)ROC曲線來確定血漿D-二聚體水平對診斷無復流的預測價值。

2 結 果

2.1 一般資料比較 兩組間患者的年齡、性別構成，以及高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、血管擴張癥、三支病變、近段病變、予冠狀動脈內替羅非班、使用export抽吸導管的患者所占比例的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 實驗室檢查結果比較 無復流組的隨機血糖、肌鈣蛋白、CRP、D-二聚體水平均顯著高于血流正常組（P值分別＜0.01、0.05）。兩組間血肌酐水平、血紅蛋白水平、血小板計數(shù)、白細胞計數(shù)的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。見表2。

表2 兩組實驗室檢查結果比較

2.3 造影檢查結果比較 無復流組左心室射血分數(shù)顯著低于血流正常組（P＜0.01），植入支架長度顯著長于血流正常組（P＜0.01）。兩組間胸痛至球囊開通時間、進入醫(yī)院至球囊開通時間、服用抗血小板藥物至球囊開通時間、非順應性球囊高壓后擴張率的差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。見表3。

表3 兩組造影檢查結果比較

2.4 多因素logistic回歸分析結果 將隨機血糖、肌鈣蛋白、CRP、血漿D-二聚體水平和左心室射血分數(shù)、植入支架長度納入多因素logistic回歸分析，結果顯示，隨機血糖（OR＝1.49，95%CI為1.09～2.06，P＝0.01）、肌鈣蛋白（OR＝1.36，95%CI為1.14～1.62，P＜0.01）、血漿D-二聚體水平（OR＝8.44，95%CI為1.61～44.32，P＝0.01）和左心室射血分數(shù)（OR＝0.71，95%CI為0.62～0.79，P＜0.01）、植入支架長度（OR＝1.16，95%CI為1.07～1.25，P＜0.01）均為急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術中無復流發(fā)生的影響因素，CRP（OR＝1.00，95%CI為0.99～1.00，P＝0.92）不是急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術中無復流發(fā)生的影響因素。

2.5 D-二聚體預測無復流發(fā)生的ROC曲線結果血漿D-二聚體水平的OR值（8.44）最大，其預測無復流發(fā)生的ROC曲線AUC為0.77，P＜0.01，臨界值為0.435 mg/L，靈敏度為0.788，特異度為0.613，表明血漿D-二聚體水平可能為急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術中無復流發(fā)生的獨立預測因子。見圖1。

圖1 血漿D-二聚體水平預測無復流發(fā)生的ROC曲線

3 討 論

冠狀動脈無復流是急性心肌梗死患者行直接PCI的常見并發(fā)癥，其與心肌梗死面積、術后近期和遠期病死率有關，可判斷患者預后［7］。因此，術前有效識別和篩選出無復流高?；颊呔哂兄匾呐R床意義。

本研究中無復流的發(fā)生率為24.2%（52/215），與Steg等［2，8］的研究結果相符。關于無復流現(xiàn)象發(fā)病的可能機制為微血栓栓塞、缺血再灌注損傷、個體對微循環(huán)損傷的敏感性等［9］。本研究結果顯示，無復流組的隨機血糖、肌鈣蛋白、CRP、D-二聚體水平均顯著高于血流正常組，左心室射血分數(shù)顯著低于血流正常組，植入支架長度顯著長于血流正常組。無復流組血糖水平升高與無復流的關系目前尚不明確，可能與血糖控制不佳導致糖基化終末產(chǎn)物的產(chǎn)生增多有關。糖基化終末產(chǎn)物會導致動脈順應性降低，產(chǎn)生泡沫細胞，損傷內皮［10］，影響心肌微循環(huán)，繼而易發(fā)生無復流。本研究多因素logistic回歸分析結果顯示，隨機血糖是急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術中無復流發(fā)生的影響因素，其OR值僅次于D-二聚體，表明血糖水平升高與無復流的發(fā)生有一定關系，后續(xù)研究可進一步探討其對無復流發(fā)生的預測價值。無復流組中肌鈣蛋白水平顯著高于血流正常組。有研究［11］結果表明，肌鈣蛋白水平是無復流發(fā)生的預測因子，肌鈣蛋白水平升高提示缺血時間較長，缺血嚴重，心肌微循環(huán)受損的程度亦嚴重，故易發(fā)生無復流。由于左心室射血分數(shù)為PCI術后所測，無復流組的左心室射血分數(shù)明顯下降，是無復流帶來的不良后果，其原因為梗死相關動脈不能在最短時間內恢復三級血流，心肌梗死面積持續(xù)增大，心肌細胞大量缺血壞死，造成術后左心室射血分數(shù)下降，因此左心室射血分數(shù)不能預測無復流發(fā)生。本研究結果顯示，無復流組植入支架長度顯著長于血流正常組，且植入支架長度是急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術中無復流發(fā)生的影響因素，提示植入支架總長度越長越容易發(fā)生無復流，與孔令東等［12］的研究結果一致。其可能原因如下：PCI術中隨著植入支架總長度的增加，支架與血管壁接觸面積增大，對血管的刺激強度增大，從而使無復流的發(fā)生機會增多；同時，術中需要多次球囊預擴張和后擴張，會加重內膜損傷和延長血流阻塞時間。此外，擴張次數(shù)增多導致斑塊被擠壓次數(shù)相應增多，斑塊被擠壓后形成的小碎片或小血栓脫落后阻塞在冠狀動脈微血管，導致無復流發(fā)生。

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖維溶解酶溶解所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物［5］，是反映血栓形成與血栓活性的重要實驗室指標。血漿D-二聚體的檢出是血栓形成的一個線索，能間接反映血栓的形成，間接評估血栓的大小和髙凝狀態(tài)的嚴重性：血栓評分高的患者血漿D-二聚體水平高于血栓評分低的患者；D-二聚體水平與血栓溶解時間呈正相關［13］。患者處于血栓高負荷狀態(tài)時，行球囊擴張或支架釋放時，脫落的血栓較多而導致遠端動脈栓塞發(fā)生［14］。D-二聚體水平升高易導致冠狀動脈微血栓栓塞發(fā)生，進而形成無復流。目前尚未見有關D-二聚體對心肌梗死患者PCI術中發(fā)生無復流的預測價值的報道。本研究結果顯示，無復流組患者D-二聚體水平顯著高于血流正常組，多因素logistic回歸分析結果顯示，血漿D-二聚體是急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術中無復流發(fā)生的影響因素，因其OR值（8.44）最大，表明其與急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術中發(fā)生無復流的關系最密切。進一步通過ROC曲線來判定血漿D-二聚體對無復流發(fā)生的預測價值，其預測無復流發(fā)生的ROC曲線 AUC為0.77，P＜0.01，臨界值為0.435 mg/L，靈敏度為0.788，特異度為0.613，表明血漿D-二聚體水平是急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術中無復流發(fā)生的預測因子。因D-二聚體的檢測方便，在一般醫(yī)院即可開展，為今后臨床早期識別、預防無復流提供了一個良好的預測工具。

本研究為單中心的回顧性研究，樣本量有限，部分數(shù)據(jù)統(tǒng)計不十分完整，所有病例也非由同一術者完成，可能會造成結果偏倚，具有一定的局限性。期待大型前瞻性長期隨訪臨床試驗的開展，為指導臨床提供可靠的證據(jù)。

綜上所述，隨機血糖、肌鈣蛋白、左心室射血分數(shù)、血漿D-二聚體水平和植入支架長度均為急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術中無復流發(fā)生的影響因素，其中血漿D-二聚體水平可能為急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術中無復流發(fā)生的獨立預測因子。因此，對于急性ST段抬高型心肌梗死行直接PCI的患者應控制其血糖，盡早開通血管，術中盡量縮短植入支架的總長度，以預防無復流的發(fā)生。