文/本刊記者 劉文生

基層醫(yī)院嚴重缺人，缺技術，缺規(guī)范，第三方的進入將會帶來怎樣的變局？

在基層醫(yī)療機構，病理科是極為特殊的科室?！?+1”模式是常見形態(tài)，一名醫(yī)生和一名技師構成了一個科室。部分醫(yī)生甚至不一定具備病理診斷資質，或者臨時由醫(yī)護人員轉崗而來。

兩個人守候著一個科室，咀嚼孤獨，習慣孤獨。

孤獨是多方面的。臨床科室有主任、副高、主治，解決不了的問題還可以會診，病理科不行，很多時候全院只有一個病理醫(yī)生，往往單兵作戰(zhàn)，遇到問題，全院幾百上千號人，竟找不出一個可以商量的人。稍好點的醫(yī)院可能會有兩名病理醫(yī)生，但基層醫(yī)院樣本量低、經驗不足，導致診斷能力有限，即便商量也可能難有定論。

面對一個胃鏡小標本，病理醫(yī)生常常糾結，到底是良性潰瘍還是惡性腫瘤？到底是低分化癌還是淋巴瘤？每當這時，無奈、無助就會轉化為龐大的孤獨。

病理醫(yī)生的孤獨還在于，整個醫(yī)院懂自己的人太少，領導也未必真正理解病理對于臨床學科發(fā)展的價值和意義，發(fā)展理念無法有效傳達。病理科主任臉上無光，臨床科室主任見之常常側目。

“說到發(fā)展，我有點沒信心。照這樣下去，基層醫(yī)療機構病理科只會越來越萎縮，患者流失嚴重，病理醫(yī)生的待遇、地位也提不上去?！辟F溪市人民醫(yī)院病理科主任劉小寶言語中滿是落寞。

劉小寶曾是“1+1”模式的親歷者，最近全省搞二甲評審，醫(yī)院又招了兩人，變成“2+2”。劉小寶講，這還不是二甲標配，理論上講要“3+3”?！皢栴}的關鍵是，人招來了，能不能留得??？”

劉小寶經歷的更大變化是，2018年初，醫(yī)院與第三方病理診斷中心上海衡道醫(yī)學病理診斷中心（以下簡稱“衡道病理”）簽署協(xié)議，共建病理科。劉小寶的信心回來了一點。“借助第三方，我們壓力確實減輕不少。以后像我們這樣的縣級醫(yī)院，肯定離不開第三方。病理科共建合作的現象會越來越多，這是大趨勢?！?/p>

劉小寶告訴記者，貴溪市人民醫(yī)院周邊的幾家醫(yī)院，病理科全都共建了。

國家層面顯然意識到了問題的嚴重性和緊迫性，鼓勵設置獨立第三方病理診斷中心，以提升基層醫(yī)療機構服務能力。2016年12月，原國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《病理診斷中心基本標準（試行）》和《病理診斷中心管理規(guī)范（試行）》，對病理診斷中心的科室設置、人員標準和管理規(guī)范等做了規(guī)定。

資本紛紛布局，醫(yī)療機構也漸有尋求合作之意，第三方病理診斷中心成為行業(yè)新熱點。然而相比于醫(yī)學檢驗、血透、消毒供應等，病理診斷技術含量和資質門檻更高，更為依賴專業(yè)人員、技術平臺、質控體系，對臨床診療的意義更加關鍵。高門檻意味著高標準、嚴要求，專業(yè)第三方將以何種姿態(tài)登場，基層困局又將如何突圍？

10萬人

按照相關統(tǒng)計，當前全國有執(zhí)照的病理醫(yī)生約1.7萬人，缺口近10萬人。

面向基層

病理是公認的疾病診斷“金標準”，是指導臨床治療和預后評估最可靠的依據。一直以來，病理科在中國的發(fā)展十分不樂觀。由于培養(yǎng)周期長、工作風險大、勞動報酬低，年輕醫(yī)學生不愿進入病理專業(yè)。按照相關統(tǒng)計，當前全國有執(zhí)照的病理醫(yī)生約1.7萬人，缺口近10萬人。病理資源嚴重不足，分布嚴重不均，優(yōu)秀病理醫(yī)生多集中在大城市的大型三甲醫(yī)院，基層人才極度匱乏。

1 衡道病理已經逐步形成三個梯次、覆蓋18個亞?？频牟±碓\斷與醫(yī)技人才的完善架構。

2第三方為基層提供病理全流程的技術賦能，確?；颊呖梢缘玫綄I(yè)的病理診斷服務。

如果沒有5萬～10萬張各病種切片的積累量和10年左右的工作年限，其臨床經驗很難支撐起一個病理科的診斷需求。但基層能真正開展的量很有限，有的醫(yī)院年樣本量不過千例。

隨著市場細分程度加深、基層能力建設要求倒逼和政策支持力度加大，一些以病理診斷和技術服務為主營業(yè)務的機構開始出現。2017年后，以病理診斷和分子病理檢測為主營業(yè)務的第三方病理診斷中心和醫(yī)學檢驗中心大量涌現。據不完全統(tǒng)計，截至2018年6月，全國各類區(qū)域病理診斷中心（含公立醫(yī)院平臺）達到226家。

2018年1月，占地2500平方米、覆蓋基礎與分子全病理、為醫(yī)療機構提供全流程病理診斷服務的專業(yè)化機構“衡道醫(yī)學病理診斷中心”投入使用，這是國內第一家專業(yè)病理診斷機構，也是目前單體最大的病理診斷中心。

衡道病理聯(lián)合創(chuàng)始人、董事長朱大為考察了300多家基層醫(yī)院，看到的情況和大城市相比有云泥之別。基層醫(yī)院嚴重缺人，缺技術，缺規(guī)范。按照專家的說法，如果沒有5萬～10萬張各病種切片的積累量和10年左右的工作年限，其臨床經驗很難支撐起一個病理科的診斷需求。但基層能真正開展的量很有限，有的醫(yī)院年樣本量不過千例。

朱大為看準了基層市場，只有足夠專注和垂直才有生命力。他和同事分析，雖然病理相比于檢驗、影像而言總量少、單價低、風險高，但恰恰大家都不愿意做、不屑于做、做得不夠好，才有了衡道病理的生存和發(fā)展機會。隨著醫(yī)改的深入推進，基層病理的提升箭在弦上，“廣闊天地，大有可為”。

他征求了上海市衛(wèi)生主管部門和業(yè)內專家的意見，無一例外都表示支持，但大家認為這事并不好干。彼時，國家尚未提出第三方病理診斷中心的概念，既有第三方病理診斷服務皆依托于醫(yī)學檢驗所開展。

朱大為了解到，此前國家衛(wèi)生主管部門已召集專家就單獨設立病理中心做了討論，說明國家有這方面的意向和考慮。既然要進入行業(yè)，就要牽頭做一些有利于促進行業(yè)發(fā)展的事，2016年，朱大為邀請多位專家草擬了病理診斷中心建設標準初稿，上交上海市和國家衛(wèi)生主管部門。在中華醫(yī)學會病理學分會、中國醫(yī)師協(xié)會病理科醫(yī)師分會多年的倡導與支持下，經多位行業(yè)知名病理專家、有識之士的共同努力，當年底，國家出臺了病理診斷中心建設標準和管理規(guī)范。

2017年2月，衡道病理實驗室依照國家標準動工建設，7月建設完畢，9月試運行，病理醫(yī)技、遠程網絡、運營客服、繼教平臺、市場拓展團隊一一建設完畢，次年1月正式對外提供服務。

在關鍵的醫(yī)技團隊建設方面，衡道病理已經逐步形成了三個梯次、覆蓋13個亞?？频牟±碓\斷與醫(yī)技人才的完善架構：其自有的全職醫(yī)技團隊已達到一家大型三甲醫(yī)院的規(guī)模，并吸引30位國內頂尖病理專家前來多點執(zhí)業(yè)，同時簽約40多位會診專家。

頂尖專家和全職醫(yī)技團隊支持了衡道病理“專業(yè)、高效、權威、特色”的發(fā)展理念?！拔覀?yōu)榛鶎俞t(yī)療機構提供病理全流程的技術賦能，確保患者可以得到國內最高水平的病理診斷服務，衡道病理的發(fā)展對標國際一流的能力水平，給臨床和患者提供專業(yè)、高效、可靠、可及的服務，成為解決民生問題的系統(tǒng)性重要醫(yī)療機構，這是衡道病理的價值和使命?！敝齑鬄楸硎?。

事實上，衡道病理對基層的技術賦能，不局限于提供病理診斷服務或是技術解決方案，還包括通過其醫(yī)學新媒體所進行的教育培訓——其廣泛的社會影響力甚至早于診斷中心正式運營，衡道病理就通過其公眾號持續(xù)發(fā)布面向基層的病理診斷知識和常用技術干貨，并邀請眾多知名專家進行網絡直播或是視頻授課。

朱大為衡道病理聯(lián)合創(chuàng)始人、董事長

雖然病理相比檢驗、影像而言總量少、單價低、風險高，但恰恰大家都不愿意做、不屑于做、做得不夠好，才有了衡道病理的生存和發(fā)展機會。

建好一個病理診斷中心，不是說只要有資金、場地、設備就可以在全國撒網布點。第三方病理診斷中心的存在要強化病理對臨床的支持力度，而不是反之。

人工智能判別、輔助診斷是發(fā)展趨勢，一旦經過驗證投入臨床，可以有效緩解基層人力短缺、標準不統(tǒng)一的問題。

共建共贏

朱大為認為，病理不同于影像、檢驗等，是連接臨床與患者、基礎與研究的橋梁，與臨床有著更為緊密的聯(lián)系。綜合實力較強的三級醫(yī)院，病理科本身還承擔帶教和科研任務，不僅不可或缺，還須進一步做優(yōu)做強。這些因素決定了病理科不能完全脫離醫(yī)院存在。

“建好一個病理診斷中心，不是說只要有資金、場地、設備就可以在全國撒網布點。第三方病理診斷中心的存在要強化病理對臨床的支持力度，而不是反之?！敝齑鬄檎f。

這意味著，第三方病理診斷中心在基層醫(yī)院的打開方式被限定在共建或托管等范圍內。而合作共建正是衡道病理在基層落地的主要模式。

基層病理醫(yī)生對衡道病理的到來持歡迎態(tài)度，但最終拍板的是院領導。領導對病理的認識、想法和思路就顯得非常關鍵。朱大為常常拿出國家最新政策文件，反復耐心地說明：第一，衡道病理是具備相關資質的正規(guī)醫(yī)療機構，不是無資質的商業(yè)公司，雙方合作屬于醫(yī)療機構間的技術合作；第二，衡道病理作為具有獨立法人地位的醫(yī)療機構，對于所出具的診斷結果承擔全部的法律責任；第三，衡道病理從事的不是市場已相對飽和的眼科、齒科、美容等業(yè)務，而是基層短缺、急需的病理診斷；第四，衡道病理不會取代醫(yī)院病理科，而是賦能共進。

2018年初，一家二級醫(yī)院要評審二甲，根據要求必須設置滿足一定條件的病理科，但該院病理科唯一的醫(yī)生離職后一直沒有招聘到合適的人選。院長很想引入衡道病理，又擔心和政策相沖突，影響醫(yī)院的等級評審，一直猶豫不決。2018年6月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關于進一步改革完善醫(yī)療機構、醫(yī)師審批工作的通知》后，院長的顧慮徹底打消了。

根據政策，醫(yī)療機構可委托獨立設置的病理診斷中心提供病理診斷服務，衛(wèi)生行政部門可將該委托協(xié)議作為醫(yī)療機構相關診療科目的登記依據。也就是說，醫(yī)院與第三方合作共建，可視為具備病理科相關能力。這無論對醫(yī)院還是第三方，都是極大的利好。

政策的持續(xù)加力進一步打開了第三方市場。

目前，衡道病理扎根華東，同時也有華北和西部等地的醫(yī)療機構慕名前來合作，通過“建管共贏”的方式，依托醫(yī)院病理科建設區(qū)域病理診斷中心或進行科室能力升級。2018年，衡道病理開展共建合作和亞?？茣\支持的基層醫(yī)院達到138家。

共建之路通常從病理科的第一道也是最基礎的工序開始——基礎制片。由于操作規(guī)范、流程設置、試劑配比等因素影響，基層醫(yī)療機構制片和染色質量往往存在瑕疵，進而影響醫(yī)生的后續(xù)診斷，一旦外出會診，需要重新切染，費時費力。衡道病理會根據合作醫(yī)院的實際情況進行指導和培訓，只有前段質控穩(wěn)定，才能保證后續(xù)病理診斷核心環(huán)節(jié)的精準。

貴溪市人民醫(yī)院病理科目前均為初級醫(yī)生，診斷能力不強，胃腸鏡病理不怎么開展。按照規(guī)定，各類活檢、穿刺都要做病理診斷?！拔覀內ナ±镞M修，學會一個疾病的診斷，回來后一年內只看幾個病例，時間久了心里就會打鼓。”劉小寶介紹，以前病理科只開展常規(guī)病理檢查，更多的是宮頸細胞篩查。

與衡道病理合作后，術中冰凍、疑難會診、各類穿刺活檢和小標本快速診斷可通過數字病理手段完成，免疫組化、分子病理等可通過專業(yè)物流快速送達衡道病理的核心實驗室，由專家依托專業(yè)技術平臺進行精準診斷。其中，術中冰凍診斷既是體現病理診斷水平的“皇冠明珠”，也是基層醫(yī)院的痛點和難點，包括衡道病理在內，目前市場上僅有兩家機構可以開展數字化遠程術中冰凍病理診斷服務。

第三方進入后，除了診斷問題解決了，基層醫(yī)療機構也體會到了共建后的其他現實改變。一家醫(yī)院病理科主任私下對記者表示，以前科室年收入30多萬元，與第三方合作后第一年就增長到100多萬元，人均績效全院領先。病理科忙碌了起來，術中冰凍、胃腸鏡病理等項目紛紛開展，病理對臨床的支持顯著增強，人員的工作風險降低，個人職業(yè)成長也有了保障。

一家醫(yī)院病理科主任私下對記者表示以前科室年收入3 0多萬元與第三方合作后第一年就增長到1 0 0多萬元人均績效全院領先

順勢而為

當基層醫(yī)療機構病理科還在苦苦尋求擺脫困境之路時，科技快速發(fā)展帶來的挑戰(zhàn)與機遇已勢不可擋，要確?！敖饦藴省钡某缮?，僅僅靠守著顯微鏡顯然無濟于事。第三方病理診斷中心無疑加快了這種形勢。

“病理學已經進入數字病理時代。隨著腫瘤發(fā)病率和病理科工作量不斷遞增，未來對數字病理的需求巨大?！眱赡昵?，行業(yè)專家便發(fā)出了這樣的聲音。

根據四川大學華西醫(yī)院病理科教授步宏給出的定義，數字病理是基于全玻片數字掃描技術，將傳統(tǒng)玻片上的全部圖像信息進行數字化，形成數字化切片，醫(yī)生通過計算機顯示器進行閱片，完成對傳統(tǒng)顯微鏡閱片形式的替代。同時，結合計算機存儲及網絡傳輸技術，可開展基于互聯(lián)網的病理遠程會診和冰凍切片遠程診斷。

“不論國內還是國際，病理等專業(yè)技術人員都是十分稀缺的，如果每家醫(yī)院都建病理科，意味著需要更多專業(yè)人才。第三方通過數字病理可相當程度上緩解實體層面人力資源不足的壓力，集中資源，發(fā)揮規(guī)模效應。”國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所研究員付強向記者分析。

事實上，目前第三方病理診斷中心普遍開展了數字病理，病理遠程會診成為標配。如衡道病理設立了遠程術中冰凍專職團隊，年均閱片會診量超過3000例。中心自建“衡道病理云”，前置化質控管理、全程指導取材制片、數字化切片傳輸、快速出具權威病理診斷報告。

伴隨數字病理而來的必然是人工智能。同影像一樣，“閱片”也是病理診斷中極具技術含量和技術難度的環(huán)節(jié)。一名病理科醫(yī)生通常需要經歷5～10年以上的成長和學習，才能具備獨立簽發(fā)報告的資質。以細胞學為例，通過深度學習、機器學習、醫(yī)學圖像處理等技術提取細胞的關鍵特征，AI可快速識別涂片上病變細胞的分級類別，輔助醫(yī)生篩查，明顯提高閱片效率和準確率。

“人工智能判別、輔助診斷是發(fā)展趨勢，一旦經過驗證投入臨床，可以有效緩解基層人力短缺、標準不統(tǒng)一的問題?！?朱大為表示，衡道病理開發(fā)的胃腸道、消化道癌的人工智能輔助診斷系統(tǒng)目前正由上海知名三甲醫(yī)院牽頭開展多中心驗證。

此外，分子病理也是第三方的機會。當前，腫瘤診治已達到分子水平，分子病理檢測對一些腫瘤分子分型后，醫(yī)生可據此決定治療方案。劉小寶認為，隨著靶向治療在醫(yī)院的推廣，分子病理將大大提高病理科的地位。而以患者個體信息為基礎，第三方病理診斷中心可輔助基層醫(yī)療機構為患者制定最佳治療方案，對靶向藥物選擇、療效監(jiān)測、預后評估具有重要意義。