文/本刊記者 吳佳男

基于證據(jù)、結(jié)合意見、兼顧可及，CSCO引領(lǐng)創(chuàng)建更適用于中國(guó)基層醫(yī)療的癌癥指南。

4月26日，在南京召開的“2019中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南大會(huì)”上，肝癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤等11個(gè)癌癥診治指南更新發(fā)布，同時(shí)首次推出了針對(duì)CSCO軟組織肉瘤、食管癌、卵巢癌、與免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的毒性管理和惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療的5本指南。

“好的臨床指南，正如駕駛時(shí)配備的導(dǎo)航系統(tǒng)，能更好地規(guī)范包括資深和基層青年醫(yī)生在內(nèi)所有醫(yī)生的診療行為?！敝袊?guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)秘書長(zhǎng)、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心教授江澤飛告訴記者，除進(jìn)一步推進(jìn)我國(guó)惡性腫瘤診療的規(guī)范化和精準(zhǔn)化，今年的指南還加入了患者相關(guān)不良反應(yīng)和生活質(zhì)量關(guān)注，以及患者全程管理等內(nèi)容，意在為醫(yī)生和患者提供更為科學(xué)、更多元的診療方案。

江澤飛中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）常務(wù)理事、秘書長(zhǎng)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心教授

國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)身后的“參考書”

從2016年首次推出肺癌指南，到今年更新并推出16個(gè)，CSCO系列指南已誕生三年。三年間，指南編制核心理念均為“基于證據(jù)、結(jié)合意見、兼顧可及”。

何為“基于證據(jù)”？

以2018年指南編制流程為例：?jiǎn)?dòng)時(shí)間為2017年12月4日，在廣泛征求意見，確定執(zhí)筆人后，結(jié)合CSCO撰寫規(guī)范，收集醫(yī)學(xué)證據(jù)和參考國(guó)外規(guī)范成為必要程序；初稿于2018年4月21日形成后，提交指南編輯專委會(huì)討論；同年5月，召開專家閉門會(huì)，明確任務(wù)和時(shí)限，同時(shí)征求專委會(huì)主委、副主委及常委意見；同年7月底，結(jié)合我國(guó)2017版國(guó)家規(guī)范、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）等一系列?？埔?guī)范，指南最終形成，并在同年8月4日召開的首屆CSCO肝膽胰腫瘤大會(huì)上公布。

被“結(jié)合”的“意見”部分來自基層醫(yī)生，同時(shí)“兼顧可及”。“就是并非完全由大咖級(jí)專家說了算，普通學(xué)會(huì)會(huì)員、參與討論的進(jìn)修醫(yī)生和住院醫(yī)生都有按下表決器否決的權(quán)利。”江澤飛表示，如果一些基層醫(yī)生認(rèn)為某種疾病的診療方案可及性不夠，專委會(huì)將對(duì)該方案進(jìn)行降級(jí)處理?！按送猓绻撤N適用藥品價(jià)格過高，且未納入醫(yī)保，我們也不予優(yōu)先推薦。”

采訪過程中，江澤飛遞給記者一本最新版的《乳腺癌診療指南》?！?2開的冊(cè)子，可放進(jìn)白大褂口袋，方便查閱。我們調(diào)查過十幾家醫(yī)院的醫(yī)生，反映都很好?！苯瓭娠w是這本指南編寫組的組長(zhǎng)。在他看來，國(guó)家的規(guī)范是行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，作用類似于教科書，而CSCO指南相當(dāng)于參考書。國(guó)家治療規(guī)范要兼顧全國(guó)平衡，而CSCO系列指南則是進(jìn)一步補(bǔ)充和細(xì)化。

在各編寫組專家眼中，CSCO各癌種指南更為“接地氣”?！叭ツ耆蚋伟┌l(fā)病數(shù)為85萬，有46萬在中國(guó)。因?yàn)橹袊?guó)的原發(fā)性肝癌與歐美不一樣，所以今年的指南在基本策略上沿用原發(fā)性肝癌診療規(guī)范，但在可選策略上有較大改動(dòng)，參考的是中國(guó)瘤種特征以及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)相關(guān)理念?！痹跂|部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（原南京軍區(qū)總醫(yī)院），全軍腫瘤中心腫瘤內(nèi)科主任劉秀峰的解讀中，無論手術(shù)外延還是局部治療的外延，指南都更加強(qiáng)調(diào)多模式、多學(xué)科和多藥物這“三多”，以及一個(gè)“普適”原則。

同樣，在江澤飛眼中，三次更新的乳腺癌指南同樣基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，兼顧診療產(chǎn)品的可及性，更適合我國(guó)國(guó)情，能更好地指導(dǎo)我國(guó)乳腺癌診療臨床診療。“此次指南中有了更多中國(guó)人自己的數(shù)據(jù)和藥物，相信將來會(huì)有更多的‘中國(guó)好聲音’?！?/p>

“接地氣，更中國(guó)”

除以上特征，中醫(yī)的現(xiàn)代中藥以及辨證論治、諸多業(yè)界期待已久的PD-1、PD-L1、CTLA-4單抗的免疫治療以及副作用管理等內(nèi)容也被列入2019CSCO部分指南。

指南能有今天的變化，是2006年時(shí)的江澤飛想象不到的。江澤飛2001年加入CSCO，后赴美國(guó)學(xué)習(xí)。其間，他很羨慕當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生在面臨復(fù)雜病例時(shí)擁有一份指南。2006年，在CSCO孫燕院士等領(lǐng)導(dǎo)的支持下，團(tuán)隊(duì)助力，美國(guó)的肺癌與乳腺癌指南被引入，江澤飛執(zhí)筆，對(duì)其做了“中國(guó)化”處理?！爱?dāng)時(shí)學(xué)習(xí)的多，調(diào)整的少，修訂比例為15%到20%?！敝饕{(diào)整內(nèi)容包括由于國(guó)情不同和宗教習(xí)慣不同引發(fā)的妊娠倫理，以及部分國(guó)內(nèi)未上市藥品等。即便如此，指南甫一推出，還是引發(fā)了業(yè)界強(qiáng)烈反響。

近年來，隨著國(guó)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)癌種研究的深入和診療水平的提升，制定更符合中國(guó)患者需求，更符合國(guó)內(nèi)真實(shí)診療環(huán)境指南的呼聲愈發(fā)強(qiáng)烈?！白铋_始，大家都感覺指南很好，很前沿，但后來發(fā)現(xiàn)有些‘水土不服’。”江澤飛表示，很多國(guó)外的指南背后或存在一定商業(yè)因素，或更新過于頻繁，國(guó)內(nèi)醫(yī)生有時(shí)會(huì)“無所適從”。

2011年，作為第一個(gè)華人專家，江澤飛成為國(guó)際乳腺癌指南編寫專家團(tuán)成員之一?！霸诿绹?guó)的‘激進(jìn)’和歐洲的‘求穩(wěn)’之間，中國(guó)應(yīng)選擇第三條路，即進(jìn)一步結(jié)合中國(guó)實(shí)際需求，更注重科學(xué)性和可及性?！?/p>

不再是國(guó)際指南的追隨者，中國(guó)逐漸成為本土化指南的創(chuàng)造者。2016年，CSCO發(fā)布了“原發(fā)性肺癌診療指南”。此指南成為由CSCO主導(dǎo)，深具中國(guó)特色的第一個(gè)本土指南。三年間，指南從1個(gè)變?yōu)?6個(gè)，同步成長(zhǎng)的是指南編制委員會(huì)構(gòu)成的完善。

江澤飛介紹，指南委員會(huì)由學(xué)會(huì)理事長(zhǎng)或副理事長(zhǎng)、秘書長(zhǎng)擔(dān)任，各指南編制組長(zhǎng)原則上為學(xué)會(huì)二級(jí)專委會(huì)的主委，團(tuán)隊(duì)成員人數(shù)均達(dá)50位，覆蓋老、中、青年專家，結(jié)構(gòu)合理，流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、病理學(xué)、內(nèi)科、外科，甚至姑息治療相關(guān)科室均被納入?！凹骖欃Y深專家和醫(yī)院低年資骨干，這是指南編制的基本原則之一，目標(biāo)仍在于指南的可及性和實(shí)用性。”他補(bǔ)充說明，提升基層診療水平，輔助分級(jí)診療政策實(shí)施，本就是學(xué)會(huì)制定“中國(guó)式指南”的主要初衷。

在美國(guó)的“激進(jìn)”和歐洲的“求穩(wěn)”之間，中國(guó)應(yīng)選擇第三條路，即進(jìn)一步結(jié)合中國(guó)實(shí)際需求，更注重科學(xué)性和可及性。

賦能基層的“及時(shí)雨”

近年來，來自基層的實(shí)踐成果和意見反饋一直在鼓舞、督促各指南的起草者和集成者。

“2019中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南大會(huì)”上，CSCO現(xiàn)理事長(zhǎng)、上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院教授李進(jìn)表示，2019年的CSCO指南更新過程中，學(xué)會(huì)原有的37個(gè)二級(jí)專家委員會(huì)，以及新成立的5個(gè)二級(jí)專家委員會(huì)成員發(fā)揮了巨大作用。

“在基層或一線，一個(gè)醫(yī)生可能要面對(duì)十幾個(gè)癌種。遇到這些自身領(lǐng)域之外的問題時(shí)，指南將發(fā)揮作用?！苯瓭娠w仍以城市道路導(dǎo)航系統(tǒng)為例闡述個(gè)人觀點(diǎn)，“道路寬窄不一樣，但駕車習(xí)慣應(yīng)該一樣。例如在乳腺癌治療領(lǐng)域，無論外科醫(yī)生還是內(nèi)科醫(yī)生，翻開指南，都能找到?jīng)Q策的最優(yōu)解，更順暢實(shí)現(xiàn)患者分級(jí)，甚至能幫助大牌醫(yī)生更快走出‘經(jīng)驗(yàn)主義’誤區(qū)?！?/p>

“對(duì)肺癌的早診早治也是基層的責(zé)任?！痹跒H坊市益都中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任王朋看來，幾年間的幾版指南有力輔助了他和團(tuán)隊(duì)對(duì)這一“責(zé)任”的踐行。他表示，2019版CSCO肺癌指南中的各項(xiàng)內(nèi)容更加細(xì)化，對(duì)于復(fù)治的二線、三線治療人群也有詳細(xì)而明確的指示和強(qiáng)力的數(shù)據(jù)支持。而這些，都是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“及時(shí)雨”。

“CSCO每年有三四百場(chǎng)巡回演講，主要內(nèi)容就是指南的應(yīng)用?！苯瓭娠w是眾演講者之一，主講乳腺癌診療。

靶向藥物和人工智能的應(yīng)用，在CSCO各指南中占據(jù)的比例逐年加大。2018年下半年，吡咯替尼在國(guó)內(nèi)獲批上市，成為治療相關(guān)乳腺癌新藥之一，被納入2019年的CSCO指南?！斑@是由中國(guó)專家參與設(shè)計(jì)，國(guó)際認(rèn)可，國(guó)際行業(yè)研究數(shù)據(jù)確切的藥物，可造福更多患者?！?/p>

近年來，結(jié)合中國(guó)數(shù)據(jù)，CSCO與IBM、海心智慧等公司強(qiáng)化了人工智能的合作，共完成4000余例患者驗(yàn)證?！叭砸灾悄艿貓D系統(tǒng)為例，即將推出的，適用于中國(guó)多個(gè)癌癥患者的診療智能系統(tǒng)，將為醫(yī)生和患者提供更為精準(zhǔn)的治療指南?！?/p>

出席“2019CSCO指南大會(huì)”的醫(yī)師中，有300名獲得了CSCO相關(guān)基金的贊助，他們均來自偏遠(yuǎn)、貧困地區(qū)及基層醫(yī)院?！皬V泛參與、共同成長(zhǎng)、兼顧可及，這是CSCO系列指南持續(xù)進(jìn)步的源泉?！苯瓭娠w再次表示。