文/Stacy M Carte 翻譯/翟曉梅

倫理思想試驗的證據(jù)可以解釋一些人寧愿接受過度診斷所致的傷害。比起結(jié)果來說，Stacy Carter寫道，過度診斷的因素對他們來說似乎更為重要。

在英國、美國、加拿大及其他一些地方對乳房X光檢查一直存在爭議，對前列腺癌、慢性腎病、注意缺陷多動障礙（ADHD）以及其他許多狀況的過度診斷也存在爭議。人們迫不得已選擇擔心過度診斷，是由于有證據(jù)證明其危害大于受益。不過，并非人人都同樣認為這是迫不得已的選擇。這也可能是因為對證據(jù)、利益沖突方面存在分歧，或由于認知偏差。造成分歧的另一個可能原因是，有些人可能并不認為受益和傷害是最重要的考慮因素。

這種比較是倫理規(guī)范的核心。從廣義上講，功利主義倫理學家認為，假設(shè)有幾種選擇，我們應該選擇在計算中確保每個人同等重要時，能產(chǎn)生總體結(jié)果最佳的選項。非后果論倫理學家則認為，其他倫理學問題，如權(quán)利、義務或尊重人的尊嚴或自主性，是更重要的。

少數(shù)還是多數(shù)？

幾十年來，非后果論者用思想試驗，諸如電車難題，將功利主義的錯誤擺在明面上來。

在換道岔難題中，一輛電車（有軌電車）從鐵軌上疾馳而來。5名工人正在主干道上工作，另有1名工人在岔道上工作。如果電車繼續(xù)前行，會撞死這5個工人。換道岔裝置可以改變電車行進方向至岔道，但會撞死在岔道上工作的那個工人。你應該去搬動這個換道岔的裝置嗎？

在橋梁難題中，5名工人在軌道上。一個體重很重的路人站在橋上。如果你把這個人推下橋去，他能阻擋電車行進。該路人死亡而5個工人會生還。你應該把他推下去嗎？

許多功利主義哲學家不承認在搬動轉(zhuǎn)換道岔裝置與把路人推下橋去的行動之間存在道德區(qū)別。因此，你應該搬動道岔和推人下橋，行動的結(jié)果都是傷害1個人，但使5人受益。

然而，實證研究中人們的反應與此不同。約90%的普通人說扳道岔是可以接受的，而只有10%的人認可推人下橋的行動。非后果論者指出，這表明了功利主義是錯誤的，有些東西比結(jié)果更重要。

諸如醫(yī)學中“移植”的例子，通常人們的反應更為強烈。一個技術(shù)嫻熟的移植醫(yī)生，其5位患者如果不能立即獲得可供移植的器官，患者就會死亡。這5位患者分別需要不同的器官供移植。1位路人的器官剛好是這5位患者理想的捐贈者，醫(yī)生是否應該麻醉該路人，將其器官移植給5位患者，挽救5位患者的生命但因此殺死該捐贈者？盡管該行動的結(jié)果與搬道岔行動結(jié)果一樣，是用1個人的死換來5個人的生，但幾乎所有人都斷然說不應該這么做。顯然，非后果論者指出，你不能只用結(jié)果來確定事情的正確性。

為什么人們對電車難題的反應會如此不同，即便在挽救生命和失去生命數(shù)目上結(jié)果是相同的？理論與試驗研究表明，包括提供選項的順序和使用的術(shù)語（例如，“挽救”與“殺死”）在內(nèi)的框架很重要。人可能不太愿意以生命換取生命，而更愿意用傷害或財產(chǎn)的損失換取生命，看起來避免傷害可能比提供好處更重要。嚴重的后果不能與（即使許多）微不足道的后果進行交換。

權(quán)利可能被視為勝過效用。有意的傷害被視為在道德上是錯誤的。比起將無關(guān)的人置于風險之中的行動，在已經(jīng)受到影響的人群之間進行權(quán)衡似乎更可被接受。比起尚不確定的危害，某些確定的危害會得到更多的考慮。身邊的和可確認的受害者會得到更多的考慮，特別是當這些是自己的親屬時。

過度診斷與電車難題

過度診斷常常呈現(xiàn)出與電車難題一樣的困境：其根本上是一個功利主義的概念。

當我們使用“過度診斷”這個標簽時，我們所表明的是，醫(yī)療系統(tǒng)中一種公認的好的做法，恰與大家的直覺相反，其實是有害的。曾經(jīng)認為有益的篩查試驗、診斷標準或常規(guī)檢查，實際上是有害的。當然，大多數(shù)診斷都有利有弊：它們可以避免對某些人的傷害，但卻對另一些人造成傷害。因此，對過度診斷的考慮需要在不良后果之間進行權(quán)衡，而且總是在不能確定的和不同的人群之間進行權(quán)衡。

當這樣的證據(jù)加以總結(jié)幫助交流時，看上去頗似電車難題。比如，有助于決策的因素可能表明，通過篩查每4名女性避免可預防的乳腺癌死亡，就有19名被過度診斷為患有乳腺癌。

如果過度診斷提出了類似電車難題的問題，那么它可能引出類似的道德直覺問題（參見網(wǎng)站bmj.com上的表格）。諸如一些實證研究所表明的，對電車難題的回答可能有助于解釋為什么人們愿意接受過度診斷所致的高級別的傷害。

功利主義的另外兩個公認問題與過度診斷有關(guān)。首先，功利主義者對為了他人的利益而遭受痛苦的少數(shù)人顯得冷漠。在功利主義看來，重要的是整體的總結(jié)果，而不是對特定個體的影響，因此可以接受以少數(shù)人的痛苦換取更多人的受益。

這似乎與過度診斷政策有關(guān)。決策者可以停止篩查計劃或移動診斷邊界以改善總體結(jié)果。但是，有些人可能會因此而處境更糟，新政策似乎無視他們的痛苦。

功利主義的第二個問題是，它需要識別和衡量所有相關(guān)的受益和危害，這是非常困難的，特別是因為人們以非常不同的方式評估他們所經(jīng)歷的受益和危害。盡管如此，如果沒有他們的觀點，我們無法真正理解相關(guān)結(jié)果。

例如，精神健康診斷和治療有時被認為是主要的過度診斷和過度治療的情況。在某些病例中，診斷是合理的。在另外一些病例中，診斷則可能不足以解決伴隨這些問題的痛苦和恥辱感，不足以解決緩解疾病的綜合治療的復雜性。

對過度診斷的一種常見建議是通過更為清晰和簡單的交流以輔助決策和醫(yī)療照護，例如我前面提到的對乳房X光檢查輔助最佳決策的方式，其中對比了超過20年間1000名女性中19例過度診斷的病例，其中4名死亡。采用這種簡單化的方式是有充分理由的，不過這種方式也會產(chǎn)生類似電車難題的問題，有其固有的局限性。它忽略了影響人們判斷的概率和不確定性的問題，它忽視了人們?yōu)榉乐顾劳龆鴮幵附邮茉S多傷害和不便，它也忽略了另外一些東西——無論它們是否合理，只要人們認為是重要的東西（例如，篩查的“權(quán)利”）。

當即將面臨過度診斷時，是接受還是放棄？

流行病學家、決策者和規(guī)劃者在公用事業(yè)考量中很容易受功利主義弱點的影響。解決這個問題具有挑戰(zhàn)性，但并非不可能。例如，在測定乳房X光檢查結(jié)果時，對普通公眾和受影響婦女的定性研究和衛(wèi)生經(jīng)濟研究可以幫助確定相關(guān)的受益和危害，并改善其相對權(quán)重。

如果乳房X光檢查項目被叫停，少數(shù)婦女可能進展成癌癥，她們本來可以通過篩查被早期發(fā)現(xiàn)的。應該承認這一點。

蒙受痛苦的少數(shù)人

如果過度診斷的證據(jù)足以證明改變政策是合理的，那么決策者不應只關(guān)注整體效用，而也應公開承認少數(shù)人可能會更糟的情況，并告知如何照顧他們。例如，如果停止乳房X光篩查，少數(shù)女性可能會患上危及生命的癌癥，而這些癌癥本來可以通過篩查早期發(fā)現(xiàn)。應該承認這一點，并且社會應努力確保這些婦女獲得最佳治療。

考察公眾對過度診斷態(tài)度的研究人員應該意識到，以不同方式構(gòu)建同一問題可能引發(fā)不同的道德直覺。比較人們對過度診斷的看法可以系統(tǒng)地提供信息，不同的看法需要不同的權(quán)衡，并在直接經(jīng)歷過這樣境況的人與沒有直接經(jīng)歷過這樣境況的人之間加以比較。

臨床醫(yī)生與患者交談關(guān)于過度診斷時，可能會遇到下面描述的道德直覺問題：直接討論過度診斷可能是有用的。有些臨床醫(yī)生可能會對過度診斷持懷疑態(tài)度，并有同樣的道德直覺。他們會考慮進一步探討這一話題，同時要記住過度診斷是常見的但并不總是合理的。