房 良，王海銀，程文迪，孫 輝

(上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所，上海 200040)

日本衛(wèi)生技術(shù)評估興起于20世紀(jì)80年代中期，這一時期日本有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)評估的學(xué)術(shù)活動發(fā)展迅速。到20世紀(jì)90年代晚期，日本厚生勞動省(the Ministry of Health，Labor，and Welfare，MHLW)成立了一系列關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)評估的委員會，標(biāo)志著日本衛(wèi)生技術(shù)評估進程正式開啟[1]。日本衛(wèi)生技術(shù)評估的發(fā)展受日本經(jīng)濟發(fā)展的影響較大。自1991年開始，日本經(jīng)濟出現(xiàn)了持續(xù)低迷，衛(wèi)生費用支出增長迅速，超過了經(jīng)濟增長的速度，同時由于日本政府的財政赤字增大，占到了GDP的6%，在這種形勢下，對于高效高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)需要越來越迫切。但是日本衛(wèi)生技術(shù)評估的發(fā)展并沒有獲得預(yù)期的效果，最主要的原因在于日本衛(wèi)生技術(shù)評估沒有有效地應(yīng)用到衛(wèi)生政策的制定中，而是僅僅被應(yīng)用到了循證臨床實踐指南中。與泰國等衛(wèi)生技術(shù)開展得較為成熟的國家相比，日本衛(wèi)生技術(shù)評估的發(fā)展處于相對新興的階段，但是日本的衛(wèi)生技術(shù)評估在發(fā)展過程中不乏亮點，2012年日本政府正式宣告將衛(wèi)生技術(shù)評估應(yīng)用到政策制定過程的強烈意愿[2]，2016年第13屆國際衛(wèi)生技術(shù)評估(Health Technology Assessment，HTA)年會在日本東京召開[3]，2018年開始日本全面開展HTA 的成本效果分析[4]。近年來，日本衛(wèi)生技術(shù)評估的發(fā)展相對較快，但是當(dāng)前國內(nèi)對于日本衛(wèi)生技術(shù)評估發(fā)展的專題研究相對偏少，本研究通過對日本衛(wèi)生技術(shù)評估機制建設(shè)的特點分析，為我國衛(wèi)生技術(shù)評估的發(fā)展提供借鑒。

1 衛(wèi)生技術(shù)評估機構(gòu)及發(fā)展

1985年，日本成立了第一個衛(wèi)生技術(shù)評估機構(gòu)——日本醫(yī)療技術(shù)評估協(xié)會(the Japanese Association of Medical Technology Assessment)，這是日本衛(wèi)生技術(shù)評估探索的開始，這一機構(gòu)成立的背景主要是經(jīng)濟持續(xù)低迷引發(fā)了嚴(yán)峻的衛(wèi)生服務(wù)危機，但是厚生勞動省缺乏有效的改革決策應(yīng)對，日本醫(yī)療技術(shù)評估協(xié)會只是一個學(xué)術(shù)機構(gòu)，主要由具有衛(wèi)生技術(shù)評估、臨床流行病學(xué)、臨床經(jīng)濟學(xué)以及醫(yī)療決策等專業(yè)學(xué)科背景的留美醫(yī)生、衛(wèi)生服務(wù)研究者發(fā)起成立，從肇始之初可以看到，日本衛(wèi)生技術(shù)評估發(fā)展的初衷在于為政府進行衛(wèi)生決策服務(wù)。由于最初發(fā)起者的人員學(xué)科和教育背景使得日本的衛(wèi)生技術(shù)評估發(fā)展傾向于美國衛(wèi)生保健政策和研究機構(gòu)(Agency for Health Care Policy and Research in the United States)和英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(the National Institute of Clinical Excellence in the UK，NICE)的經(jīng)驗學(xué)習(xí)。1996年日本成立了第一個官方的衛(wèi)生技術(shù)評估機構(gòu)日本衛(wèi)生技術(shù)評估應(yīng)用咨詢委員會(the Advisory Committee of the Application of HTA)，該機構(gòu)成立的目標(biāo)在于通過衛(wèi)生技術(shù)評估成果的應(yīng)用轉(zhuǎn)化提高醫(yī)療服務(wù)的治療與效率，該機構(gòu)成立次年發(fā)布了第一份日本衛(wèi)生技術(shù)評估報告。1985-2004年，日本先后成立了6個衛(wèi)生技術(shù)評估相關(guān)機構(gòu)(見表1)，在日本衛(wèi)生技術(shù)評估發(fā)展過程中，政府的支持態(tài)度以及衛(wèi)生技術(shù)評估與循證醫(yī)學(xué)的側(cè)重始終是影響日本衛(wèi)生技術(shù)評估傳播與發(fā)展的重要因素。2004年4月，日本根據(jù)藥品和醫(yī)療器械機構(gòu)法案以國會立法的形式，通過整合藥品與醫(yī)療器械評估中心(the Pharmaceuticals and Medical Devices Evaluation Center，PMDEC)、藥物安全研究組織(the Organization for Pharmaceutical Safety and Research，OPSR)以及日本醫(yī)療設(shè)備發(fā)展協(xié)會(the Japan Association for the Advancement of Medical Equipment，JAAME)3個專業(yè)機構(gòu)，將原本分散的職能進行統(tǒng)一形成了日本藥品和醫(yī)療器械機構(gòu)(the Pharmaceutical and Medical Devices Agency，PMDA)[7，8]。PMDA的成立對于日本衛(wèi)生技術(shù)評估的發(fā)展發(fā)揮了積極的推動作用，標(biāo)志著日本衛(wèi)生技術(shù)評估的發(fā)展走上了規(guī)范化的發(fā)展道路。PMDA衛(wèi)生技術(shù)評估的運行取得了較好的效果，在厚生勞動省的衛(wèi)生決策中的作用開始彰顯，日益受到政府的重視，從而推動了日本政府在2012年宣告將衛(wèi)生技術(shù)評估應(yīng)用到政策制定過程的強烈意愿。

2 PMDA的功能與定位

日本藥品和醫(yī)療器械機構(gòu)(PMDA)是一個獨立的法人機構(gòu)，是日本開展衛(wèi)生技術(shù)評估的主要機構(gòu)。2017年提交PMDA進行評估的藥品和醫(yī)療器械數(shù)量達(dá)到6226項；2012-2017年P(guān)MDA年均開展的藥品和醫(yī)療器械的評估數(shù)量達(dá)到6737項[5]，見表2。

PMDA的職能和目標(biāo)主要包含3個方面：通過對受到不良藥物反應(yīng)和生物制品感染的人群提供及時的救助來改善公共健康水平(Relief for Adverse Health Effects)；提供從臨床前期到審批整個過程的有關(guān)藥物和醫(yī)療器械質(zhì)量、效果、安全性的指南和文獻(Reviews)；收集、分析和提供藥品和醫(yī)療器械上市后的安全信息(Safety Measures)(見表3)。PMDA的職能定位明確，內(nèi)容具備針對性，覆蓋患者、重點人群、衛(wèi)生主管部門等利益相關(guān)方，為監(jiān)管部門、醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人員、學(xué)術(shù)研究以及商業(yè)提供決策信息服務(wù)；評估對象主要集中于藥品和醫(yī)療器械，注重為衛(wèi)生主管部門的決策提供支撐。此外，PMDA內(nèi)部的機構(gòu)設(shè)置非常專業(yè)化、非常精細(xì)，該機構(gòu)采用直線職能型組織結(jié)構(gòu)，執(zhí)行主任下設(shè)評估主任1名，評估中心主任下設(shè)7名副職主任和高級顧問，評估中心副主任與高級顧問處于同一級別，根據(jù)評估對象和職能共劃分為21個研究室，主要包括指南研發(fā)、藥品、醫(yī)療器械、再生醫(yī)療產(chǎn)品、細(xì)胞免疫制品、基因治療產(chǎn)品和醫(yī)用美容劑評估研究室。

表3 PMDA的主要職能與定位

3 PMDA運行機制

日本衛(wèi)生技術(shù)評估對于成本效果的分析主要包括目的、分析維度、目標(biāo)人群、對比、基于效果與安全的附加效益、分析方法、時間、結(jié)果選擇與應(yīng)用、資料來源、直接成本與間接成本的測算、敏感性分析、研究報告等內(nèi)容[3]，較多地選擇占據(jù)市場份額較大的藥品進行評估研究。評估對象通過向PMDA提出評估申請，PMDA接受申請之后，通過臨床試驗研究、文獻綜述以及外部專家論證，對評估對象進行評審，并將結(jié)果反饋厚生勞動省，厚生勞動省將評估結(jié)果提交到藥事與食品標(biāo)準(zhǔn)委員會，再由藥事與食品標(biāo)準(zhǔn)委員會對結(jié)果進行反饋至厚生勞動省，再由厚生勞動省對評估對象進行批復(fù)(見圖1)。

4 衛(wèi)生技術(shù)評估在藥品評估中的運用

2018年4月，日本中央社會保險醫(yī)療委員會(Chuikyo)宣布藥物定價改革開始。對于藥品的評估是日本官方關(guān)注的重點，作為世界第二大藥品市場，藥物過度使用是日本衛(wèi)生服務(wù)面臨的明顯問題。在日本，藥品獲得審批后，厚生勞動省將在90個工作日內(nèi)將該藥品加入到醫(yī)保報銷的正面清單中，新藥的價格制定是由厚生勞動省下設(shè)的學(xué)術(shù)委員會中央社保醫(yī)療委員會 Chuikyo負(fù)責(zé)制定。新藥的價格制定通常采用比價和成本測定兩種方法。如果已上市的藥品與新藥相似，那么新藥的基準(zhǔn)價格將被設(shè)定與可比藥物的價格，可比藥物的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)包括適應(yīng)證、療效和藥理作用，創(chuàng)新藥和效果顯著的藥品報銷比例確定為5%～120%，跨度較大，兒科用藥報銷比例確定為5%～20%，市場份額占比較大的藥物報銷比例確定為10%～20%；如果沒有可比較的藥物，將根據(jù)實際發(fā)生的成本數(shù)據(jù)對企業(yè)進行補償。新藥的基線價格確定之后，國際間的價格比較將會被實施，從而減少日本與其他國家的價格差異。每隔2年將會根據(jù)市場的反饋，對價格進行重新調(diào)整[9]。長久以來，衛(wèi)生技術(shù)評估在日本藥品價格制定中的應(yīng)用有限，在價格體系中能夠反映藥物成本效果的規(guī)范性方法受到很大的期待。在日本正在推進的一系列衛(wèi)生服務(wù)改革過程中，衛(wèi)生技術(shù)評估在新技術(shù)的評估以及藥品價格改革中的作用受到極大的關(guān)注。日本將藥物成本效果分析作為開展衛(wèi)生技術(shù)評估的著力點，日本中央社保醫(yī)療委員會 Chuikyo希望實現(xiàn)衛(wèi)生技術(shù)評估的本土化，為藥物和醫(yī)療器械的價格制定與支付提供決策依據(jù)[10，11]。

圖1 PMDA對于藥品和醫(yī)療器械的評審體系

5 衛(wèi)生技術(shù)評估在醫(yī)療器械評估中的運用

日本40%的醫(yī)療器械是通過進口引進，主要來自美國對醫(yī)療器械的評估方法與藥品類似。由于醫(yī)療器械價格的制定主要是基于同類藥物的價格，厚生勞動省對于醫(yī)療器械的成本效果評估并沒有形成有效的政策應(yīng)對。同時由于日本與其他國家間醫(yī)療器械定價的差異較大，日本厚生勞動省迫切希望通過建立從器械引進到應(yīng)用的全過程的綜合性衛(wèi)生技術(shù)評估運行機制來消除醫(yī)療器械的低效利用。被評估的醫(yī)療器械廠家向PMDA提交申請，由PMDA結(jié)合專家評審意見，將評估報告提交厚生勞動省，由厚生勞動省將評估報告提交日本藥事和食品安全委員會進行咨詢，然后由藥事和食品安全委員會根據(jù)評估報告對厚生勞動省提出決策建議，厚生勞動省以此為依據(jù)決定對醫(yī)療機械是否審批通過(見圖2)。2017年日本PMDA對于醫(yī)療器械的評估周期為8.3個月，相比2012年的評估周期耗時縮短了1個月[9]，較大地提升了評估效率(見表4)。與國際典型的英國國家衛(wèi)生與臨床技術(shù)優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)的評估周期相比(NICE單一技術(shù)評估周期為37周，約9.25個月；多技術(shù)評估周期為54周，約13.5個月[12])，日本PMDA在醫(yī)療器械評估周期中的耗時也相對較少。

圖2 PMDA對于醫(yī)療器械的評估機制

表4 2012-2017年P(guān)MDA醫(yī)療器械評估周期 月

6 日本HTA發(fā)展的啟示與政策建議

近年來，衛(wèi)生技術(shù)評估(HTA)在我國的發(fā)展日益受到關(guān)注與重視，對于衛(wèi)生技術(shù)評估的需求不斷增加，2018年8月國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2018〕63號)明確提出“強化國家衛(wèi)生技術(shù)評估支持力量，發(fā)揮衛(wèi)生技術(shù)評估在醫(yī)療技術(shù)、藥品、醫(yī)療器械等臨床準(zhǔn)入、規(guī)范應(yīng)用、停用、淘汰等方面的決策支持作用?！睆闹醒氲降胤綄用娴男l(wèi)生技術(shù)評估專業(yè)機構(gòu)不斷涌現(xiàn)，上海、北京、成都、武漢均成立了衛(wèi)生技術(shù)評估相關(guān)專業(yè)機構(gòu)，這些機構(gòu)的成立推動了我國衛(wèi)生技術(shù)評估理論方法、評估實踐、信息共享與傳播等的發(fā)展，我國衛(wèi)生技術(shù)評估機制建設(shè)的框架已初具規(guī)模，但是如何推進衛(wèi)生技術(shù)評估的本土化以及新興的衛(wèi)生技術(shù)評估機構(gòu)如何有效地運行并發(fā)揮實質(zhì)作用依然是發(fā)展中面臨的突出問題，衛(wèi)生技術(shù)評估專業(yè)機構(gòu)的內(nèi)部運行機制、功能發(fā)揮以及不同地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)評估機構(gòu)之間、中央-地方衛(wèi)生技術(shù)評估機構(gòu)之間的職能界定與協(xié)同關(guān)系均是未來需要加以考慮的內(nèi)容。日本衛(wèi)生技術(shù)評估的機構(gòu)運行與機制建設(shè)，為我國衛(wèi)生技術(shù)評估專業(yè)機構(gòu)的內(nèi)部運行機制、功能發(fā)揮、職能界定以及衛(wèi)生技術(shù)評估的本土化提供了一些較好的啟示。具體而言，這些啟示可以概括為：

6.1 衛(wèi)生技術(shù)評估機構(gòu)的運行注重績效評價與標(biāo)桿管理

PMDA每個財年都設(shè)定發(fā)展的目標(biāo)，主要包括評估的周期、評估項目決策轉(zhuǎn)化貢獻率、評估的項目數(shù)量等內(nèi)容，對于PMDA的績效評估主要通過4個一級指標(biāo)15個二級指標(biāo)進行評定(見表5)。同時，通過每個財政年設(shè)置目標(biāo)來持續(xù)改進提升衛(wèi)生技術(shù)評估機構(gòu)的水平和能力。以PMDA對于藥品和醫(yī)療器械的評估周期為例，每年都對評估所用周期確定目標(biāo)值，年末對結(jié)果進行統(tǒng)計，看與年初目標(biāo)存在的差距，同時通過文獻評閱的方式對評估周期進行對比，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢。

表5 PMDA運行績效評價指標(biāo)

6.2 衛(wèi)生技術(shù)評估機構(gòu)的職能定位要明確、功能目標(biāo)要清晰

日本衛(wèi)生技術(shù)評估機構(gòu)的建設(shè)另一個突出的特點是職能明晰，專業(yè)化、精細(xì)化運作。以PMDA為例，一方面在機構(gòu)部門設(shè)置中結(jié)合評估的對象部門分類設(shè)置非常精細(xì)；另一方面，通過功能調(diào)整，包括功能整合與功能分離，保障PMDA評估的客觀性和中立性，使PMDA能夠更加聚焦于機構(gòu)的職能定位，為PMDA的運行提供更有力的環(huán)境保障。

6.3 衛(wèi)生技術(shù)評估決策轉(zhuǎn)化機制是衛(wèi)生技術(shù)評估發(fā)展的關(guān)鍵驅(qū)動力

日本的衛(wèi)生技術(shù)評估建設(shè)相對滯后，始終是在醫(yī)療服務(wù)問題越來越突出的背景下被動采取的行為。衛(wèi)生技術(shù)評估的成果較長時間沒有有效融入到政府衛(wèi)生決策過程中，政策轉(zhuǎn)化機制的薄弱限制了日本衛(wèi)生技術(shù)評估的發(fā)展。一直到2012年日本政府才明確表明將衛(wèi)生技術(shù)評估納入到衛(wèi)生決策制定過程中的強烈意愿，日本衛(wèi)生技術(shù)評估在自身發(fā)展呈現(xiàn)出了本土化的亮點，但是衛(wèi)生技術(shù)評估決策轉(zhuǎn)化機制的薄弱仍在一定程度上制約了日本衛(wèi)生技術(shù)評估的發(fā)展和建設(shè)。

6.4 衛(wèi)生技術(shù)評估機構(gòu)的專業(yè)化、精準(zhǔn)發(fā)展

PMDA最初成立的目標(biāo)之一是為了推動有助于維持和改善國民健康的藥品和醫(yī)療器械的研發(fā)推廣，具有監(jiān)管和研發(fā)推廣兩種職能，后來監(jiān)管職能和研發(fā)推廣職能被分離，兩種職能分別獨立開展，研發(fā)推廣的職能(Promotion of R&D)被轉(zhuǎn)移到了國家生物醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究所(現(xiàn)名國家生物醫(yī)學(xué)創(chuàng)新、健康與營養(yǎng)研究所，NIBIOHN)。這種職能的界定是為了確保PMDA能夠更加專一集中于文獻綜述、安全性測定以及由健康服務(wù)產(chǎn)品使用引發(fā)的不良事件傷害救助。同時，這樣的職能界定也使得日本衛(wèi)生技術(shù)評估機構(gòu)的運行更加專業(yè)化、精準(zhǔn)化，減輕了衛(wèi)生技術(shù)評估機構(gòu)的業(yè)務(wù)負(fù)擔(dān)，并避免了與藥品和醫(yī)療器械廠商的利益關(guān)聯(lián)，使得評估更加客觀、中立。