施圣鈞 尹志君 王津津 趙建滿 陳春峰 張黎 嚴(yán)旭

[摘要] 目的 分析重型顱腦損傷患者采用去大骨瓣減壓術(shù)治療的臨床療效。 方法 該次實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象方便選取2013年1月—2018年9月在該院就診的100例重型顱腦損傷患者，按照手術(shù)方式的差異將所有患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（50例，采用去大骨瓣減壓術(shù)治療）和對(duì)照組（50例，采用經(jīng)典骨瓣開顱術(shù)），通過格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)價(jià)患者意識(shí)狀況，對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月顱內(nèi)壓、GCS評(píng)分變化、存活率以及預(yù)后等情況。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后6個(gè)月GCS評(píng)分均高于術(shù)前（P<0.05），兩組患者術(shù)后6個(gè)月顱內(nèi)壓均低于術(shù)前（P<0.05），但實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后6個(gè)月GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組存活43例，對(duì)照組存活35例，實(shí)驗(yàn)組患者存活率86%顯著高于對(duì)照組70%（χ2=11.239，P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者恢復(fù)良好29例，對(duì)照組恢復(fù)良好21例，實(shí)驗(yàn)組患者恢復(fù)良好率58%顯著高于對(duì)照組42%（P<0.05）。結(jié)論 重型顱腦損傷患者采用去大骨瓣減壓術(shù)治療可取得理想效果，有利于降低顱內(nèi)壓，改善患者預(yù)后，是值得推廣的一種手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 重型顱腦損傷;去大骨瓣減壓術(shù);臨床療效

[中圖分類號(hào)] R651? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）04（a）-0059-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of decompressive craniectomy for severe craniocerebral injury. Methods 100 patients with severe craniocerebral injury from January 2013 to September 2018 were convenient randomly divided into experimental group （50 cases treated with decompression of large bone flap） and control group （50 cases treated with classical craniotomy）. Consciousness was assessed by Glasgow Coma Score （GCS）. Intracranial pressure， GCS score， survival rate and prognosis were compared between the two groups before and 6 months after surgery. Results The GCS scores of the two groups at 6 months after operation were higher than those before operation （P<0.05）. The intracranial pressure of the two groups at 6 months after operation was lower than that before operation （P<0.05）， but the GCS scores and intracranial pressure of the experimental group at 6 months after operation were better than those of the control group （P<0.05）. The survival rate of the experimental group was 86% significantly higher than that of the control group 70%（χ2=11.239， P<0.05）. 29 cases in the experimental group recovered well and 21 cases in the control group recovered well. The recovery rate in the experimental group was 58% higher than that in the control group 42%（P<0.05）. Conclusion Decompression with large craniotomy can achieve ideal results in patients with severe craniocerebral injury， is conducive to reducing intracranial pressure， improve the prognosis of patients， is worth promoting a surgical approach.

[Key words] Severe craniocerebral injury; Decompressive craniectomy; Clinical efficacy

重型顱腦損傷是臨床外科非常嚴(yán)重的一種疾病，患者主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高、意識(shí)障礙等，同時(shí)還容易并發(fā)腦疝[1]。重型顱腦損傷患者的病情較為嚴(yán)重，預(yù)后較差，具有較高的致殘率、死亡率[2]。目前，臨床主要采用開顱手術(shù)治療重型顱腦損傷患者，傳統(tǒng)經(jīng)典骨瓣開顱術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，近年來去大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的效果得到眾多學(xué)者和患者的認(rèn)可[3]。為進(jìn)一步探討分析重型顱腦損傷患者采用去大骨瓣減壓術(shù)治療的臨床療效，該文對(duì)比分析了2013年1月—2018年9月在該院就診的100例重型顱腦損傷患者分別采用經(jīng)典骨瓣開顱術(shù)以及去大骨瓣減壓術(shù)治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該次實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象方便選取在該院就診的100例重型顱腦損傷患者，所有患者均通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書，本次100例患者經(jīng)臨床檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓均有不同程度升高，GCS評(píng)分低于8分，同時(shí)排除由于其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷患者以及伴有惡性腫瘤患者、伴有嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙患者。現(xiàn)將100例患者按照手術(shù)方式的差異隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組，各組50例，實(shí)驗(yàn)組中男38例，女12例;患者年齡16～82歲，平均（43.4±4.1）歲。受傷原因分析：重物砸傷者4例，高處不慎墜落傷者18例，交通事故意外傷者27例，其他原因受傷者1例。對(duì)照組中男42例，女8例;患者年齡17～82歲，平均（43.2±4.3）歲。受傷原因分析：重物砸傷者5例，高處不慎墜落傷者19例，交通事故意外傷者25例，其他原因受傷者1例。兩組患者年齡、性別以及受傷原因等資料采用該次統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理未發(fā)現(xiàn)組間數(shù)據(jù)存在較大差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

所有患者入院后均應(yīng)采用常規(guī)綜合對(duì)癥治療措施，密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征變化，降低顱內(nèi)壓，抗炎、脫水，維持機(jī)體酸堿平衡、水電解質(zhì)平衡。對(duì)照組患者采用經(jīng)典骨瓣開顱術(shù)治療，對(duì)患者實(shí)施氣管插管全麻處理，通過影像學(xué)準(zhǔn)確定位去除骨瓣的部位，保持骨窗面積不超過9 cm×9 cm，通過骨窗完全清除顱內(nèi)血腫及壞死腦組織，減張縫合硬腦膜。留置引流管，常規(guī)縫合切口，術(shù)畢。

實(shí)驗(yàn)組采用去大骨瓣減壓術(shù)，在患者顴弓上耳屏前1 cm左右開始一直向耳廓上方延伸，一直到頂骨正中線后，再延伸至患者前額發(fā)際，如發(fā)際偏高，則切口沿中線向下延伸或過中線。保持骨窗面積不超過13 cm×15 cm，可將腦組織充分暴露，并完全清除顱內(nèi)血腫及壞死腦組織。對(duì)顳肌、皮瓣止血，減張成形縫合硬膜邊緣、顳肌邊緣、帽狀腱膜。常規(guī)留置引流管，將切口縫合，術(shù)畢。

1.3? 評(píng)價(jià)方式

通過格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)價(jià)患者意識(shí)狀況，對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月顱內(nèi)壓、GCS評(píng)分變化、存活率以及預(yù)后等情況。預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)良好：未出現(xiàn)殘疾，日常生活、勞動(dòng)正常;輕度殘疾：具備基本生活自理能力，但無法長(zhǎng)時(shí)間勞動(dòng);重度殘疾：不具備生活自理能力，需要他人協(xié)助;植物生存;死亡。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

該次選擇的SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件，顱內(nèi)壓、GCS評(píng)分變化等數(shù)據(jù)通過（x±s）表示，采用t對(duì)組間計(jì)量數(shù)據(jù)差異進(jìn)行檢驗(yàn);存活率、預(yù)后等數(shù)據(jù)采用[n（%）]表示，通過χ2對(duì)組間計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)差異進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者治療前后顱內(nèi)壓、GCS評(píng)分對(duì)比

兩組患者術(shù)后6個(gè)月GCS評(píng)分均高于術(shù)前（P<0.05），兩組患者術(shù)后6個(gè)月顱內(nèi)壓均低于術(shù)前（P<0.05），但實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后6個(gè)月GCS評(píng)分、顱內(nèi)壓等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者存活率、預(yù)后等情況對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組存活43例，對(duì)照組存活35例，實(shí)驗(yàn)組患者存活率86%顯著高于對(duì)照組70%（χ2=11.239，P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者恢復(fù)良好29例，對(duì)照組恢復(fù)良好21例，實(shí)驗(yàn)組患者恢復(fù)良好率58%顯著高于對(duì)照組42%（P<0.05），見表2。

3? 討論

重型顱腦損傷是臨床神經(jīng)外科常見的一種嚴(yán)重危重癥，致死率、致殘率均較高，臨床治療重型顱腦損傷的關(guān)鍵是快速降低患者顱內(nèi)壓，減少死亡[4]。以往臨床主要采用傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷患者，這種手術(shù)方式大部分都是去除額顳瓣、額瓣、顳頂瓣等，去除骨瓣較小，因此骨窗面積也較小，無法準(zhǔn)確定位出血源，壞死腦組織、顱內(nèi)血腫可能無法徹底清除干凈，因此減壓效果并不是非常理想[5-6]。同時(shí)，常規(guī)骨瓣開顱術(shù)雖然在一定程度上可改善顱腦外傷，但短時(shí)間內(nèi)難以充分減少顱內(nèi)壓[7]。相對(duì)于傳統(tǒng)常規(guī)骨瓣開顱術(shù)而言，去大骨瓣減壓術(shù)的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在可快速止血、短時(shí)間內(nèi)快速減少顱內(nèi)壓，有利于降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8]。大骨瓣減壓術(shù)去除的骨瓣面積比常規(guī)骨瓣開顱術(shù)大，骨窗面積也比較大，可充分暴露頂、額、顳、前中顱窩等術(shù)野，有利于臨床醫(yī)師快速、準(zhǔn)確處理出血點(diǎn)，預(yù)防遲發(fā)性血腫[9]。而且，去大骨瓣減壓術(shù)骨窗面積大可分散腦部壓力，將腦膨脹壓迫腦血管的壓迫消除，有利于促進(jìn)腦脊液、血液回流，更徹底地清除壞死腦組織及顱內(nèi)血腫，改善腦損傷[10]。其次，去大骨瓣減壓術(shù)可完全取出蝶骨嵴，改善側(cè)裂循環(huán)，促進(jìn)術(shù)后腦脊液循環(huán)、顱內(nèi)血液循環(huán)的重建和修復(fù)，有效預(yù)防缺血再灌注損傷，改善患者預(yù)后[11]。該次實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后6個(gè)月GCS評(píng)分均高于術(shù)前（P<0.05），兩組患者術(shù)后6個(gè)月顱內(nèi)壓均低于術(shù)前（P<0.05），但實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后6個(gè)月GCS評(píng)分（10.4±2.9）分、顱內(nèi)壓（14.5±2.2）mmHg等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者存活率86%顯著高于對(duì)照組70%，實(shí)驗(yàn)組患者恢復(fù)良好率58%顯著高于對(duì)照組42%。這和王龍珍等[12]研究報(bào)道結(jié)果（對(duì)80例重型顱腦損傷患者分別行傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)、去大骨瓣減壓術(shù)治療，結(jié)果經(jīng)6個(gè)月隨訪后，去大骨瓣減壓術(shù)治療患者GCS評(píng)分（11.5±2.6）分明顯高于傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)治療患者（P<0.05），顱內(nèi)壓水平（15.3±2.5）mmHg明顯低于傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)治療患者（P<0.05），且去大骨瓣減壓術(shù)治療患者6個(gè)月存活率88%高于傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)治療患者）一致。由此可見，重型顱腦損傷患者采用去大骨瓣減壓術(shù)治療的效果良好。

綜上所述，重型顱腦損傷患者采用去大骨瓣減壓術(shù)治療可取得理想效果，有利于降低顱內(nèi)壓，改善患者預(yù)后，是值得推廣的一種手術(shù)方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 唐國輝.標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷的臨床分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2014，37（5）：88-89.

[2]? 余建榮.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣手術(shù)治療重型顱腦外傷臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（29）：32-33.

[3]? 侯勇，劉仍利，泮雙軍，等.改良開顱去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦外傷112例臨床觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，12（10）：900-902.

[4]? 張康，高翔，李文平，等.大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的對(duì)照研究[J].東南國防醫(yī)藥，2015，27（3）：256-258.

[5]? Shi Xiangfei. Clinical analysis of standard large bone flap decompression for severe craniocerebral injury[J]. Practical Journal of Cardiovascular and Pulmonary Diseases， 2015， 28 （9）： 87-90.

[6]? 張旭，梁君，桑奔.大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的療效評(píng)價(jià)[J].中國卒中雜志，2016，5（10）：842-846.

[7]? 權(quán)瑜，鞏守平，呂健，等.控制性減壓術(shù)對(duì)中老年重型顱腦損傷的治療效果評(píng)價(jià)[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2016，27（2）：66-69.

[8]? 張曉亮，朱端權(quán)，蔣向東.改良切口去大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷救治中的應(yīng)用[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，7（4）：357.

[9]? 羅小鵬，陳二南，陳貴業(yè).重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)預(yù)后分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，27（2）：105-108.

[10]? 李銳，郎志剛，歐陽榮健.重型顱腦損傷改良大骨瓣減壓術(shù)的療效[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（8）：500-502.

[11]? 胡均賢.預(yù)見性雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療重型閉合性顱腦損傷75例[J].安徽醫(yī)藥，2016，20（7）：1366-1368.

[12]? 王龍珍，貢平.70例重型顱腦損傷的手術(shù)療效分析[J].西南國防醫(yī)藥，2017，27（5）：501-503.

（收稿日期：2019-01-08）

[作者簡(jiǎn)介] 施圣鈞（1978-），男，江蘇靖江人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：顱腦外傷、高血壓腦出血、腦血管病、腦積水等。