龔翠花，賴(lài)月華，毛云靜

廣西賀州市人民醫(yī)院婦科，廣西賀州 542899

宮頸癌是婦科最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在發(fā)展中國(guó)家的發(fā)病率較高[1]，且近年來(lái)其發(fā)病率呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅女性生命健康[2-3]。研究顯示，人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染、宮頸癌家族史、過(guò)早性生活等均與宮頸癌的發(fā)病有關(guān)[4]。流行病學(xué)資料顯示，HPV感染尤其是高危型HPV感染與宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，HPV侵襲宮頸基底細(xì)胞，從而導(dǎo)致CIN及宮頸癌[5-7]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療高危型HPV感染導(dǎo)致的宮頸病變，對(duì)提高患者的生存率有重要意義。目前，高危型HPV感染一直是宮頸病變研究的熱點(diǎn)，但針對(duì)高危型HPV多重混合感染的研究較少，對(duì)高危型HPV病毒載量研究仍存在爭(zhēng)議。本研究探討高危型HPV多重混合感染及病毒載量與CIN的關(guān)系，為宮頸癌防治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2016年6月在廣西賀州市人民醫(yī)院接受宮頸HPV脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)、宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（thinprep cytology test，TCT）和宮頸活檢的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受了宮頸HPV檢查、TCT檢測(cè)和病理活檢；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有藥物治療、放化療史的患者；②有子宮或?qū)m頸手術(shù)史的患者；③妊娠哺乳期的女性。依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入1438例患者，年齡30～75歲，中位年齡45歲。

1.2 檢查方法及結(jié)果判定

1.2.1 HPV脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)患者截石位暴露宮頸，采用脫落細(xì)胞采集器采樣，將采集器刷頭置入宮頸口內(nèi)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3～5周后，將采樣棉拭子放入儲(chǔ)存瓶?jī)?nèi)，密封后做好標(biāo)記，于4℃冰箱保存，1周內(nèi)送檢。采集需避開(kāi)月經(jīng)期，1天內(nèi)禁止性生活，3天內(nèi)避免陰道沖洗，采樣一次完成，避免污染。采用二代雜交捕獲技術(shù)進(jìn)行HPV檢測(cè)，依靠基因雜交和信號(hào)放大技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)。該技術(shù)可定量和半定量檢測(cè)HPV5、16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、59及68型等13種高危型HPV病毒，進(jìn)行檢測(cè)時(shí)步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。結(jié)果判定：依據(jù)相對(duì)光單位（relative light unit，RLU）/陽(yáng)性定標(biāo)域值（cut off，CO）計(jì)算HPV載量，其中HPV載量＜1為陰性，HPV≥1為陽(yáng)性。根據(jù)HPV載量的具體數(shù)值分為低載量（1＜載量≤100）、中載量（100＜載量≤1000）和高載量（載量＞1000）。

1.2.2 TCT檢查患者膀胱截石位，使用一次性窺陰器暴露宮頸，使用TCT專(zhuān)用采樣刷插入宮頸管口順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)5～10周后，將采樣刷頭置入細(xì)胞保存液中，標(biāo)記后送檢。采用ThinPrep2000系統(tǒng)進(jìn)行脫落細(xì)胞標(biāo)本制作，標(biāo)本由病理科醫(yī)師進(jìn)行閱片。結(jié)果判斷：參照2001國(guó)際癌癥學(xué)會(huì)推薦的Bethesda報(bào)告系統(tǒng)，分為正?；蜓仔愿淖儭⒉坏湫枉[狀上皮細(xì)胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）、低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、高度鱗狀上皮內(nèi)病變（highgrade squamous intraepithelial lesion，HSIL）和宮頸癌。細(xì)胞學(xué)陰性為正?；蜓仔愿淖兒虯SCUS，細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性為L(zhǎng)SIL及以上病變，若出現(xiàn)LSIL或以上病變，需行宮頸活檢。

1.2.3 宮頸活檢若患者TCT檢查細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)行陰道鏡宮頸病理活檢?；颊甙螂捉厥?，充分暴露宮頸及陰道，觀察宮頸交界處情況后，用3%醋酸涂擦后觀察，然后采用復(fù)方碘液涂擦，無(wú)異常患者取3、6、9、12點(diǎn)交界區(qū)活檢，異常部位取多點(diǎn)活檢，標(biāo)識(shí)后送檢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高危型HPV感染情況的比較

本研究共對(duì)1438例患者進(jìn)行TCT檢查，共檢出細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性122例，細(xì)胞學(xué)陰性1316例。細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性患者中高危型HPV感染率為100%（122/122），明顯高于細(xì)胞學(xué)陰性患者高危型HPV感染率14.97%（197/1316），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=467.630，P＜0.01）。

2.2 高危型HPV混合感染情況比較

病理活檢結(jié)果顯示CINⅠ級(jí)46例、CINⅡ級(jí)37例、CINⅢ級(jí)23例和宮頸癌16例，并分別作為CINⅠ組、CINⅡ組、CINⅢ組和宮頸癌組。4組患者高危型HPV多重混合感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=37.696，P＜0.01），且隨宮頸病變的加重，高危型HPV多重混合感染率增加。（表1）

表1 122例細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性患者的高危型HPV多重混合感染情況 [n（%）]*

2.3 高危型HPV載量情況比較

4組患者高危型HPV載量情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.770，P＜0.01），且隨宮頸病變程度的加重，高危型HPV高載量比例升高。（表2）

表2 122例細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性患者的高危型HPV載量情況 [n（%）]

3 討論

HPV病毒是一種雙鏈環(huán)狀球形DNA病毒，侵襲人體特定部位鱗狀上皮，引起人體皮膚黏膜鱗狀上皮增生[8]。研究發(fā)現(xiàn)HPV感染與宮頸癌的發(fā)生發(fā)展有關(guān)[9]。此后國(guó)內(nèi)外研究逐漸發(fā)現(xiàn)，HPV包括200余種亞型，其中約40種亞型可侵襲女性生殖系統(tǒng)上皮細(xì)胞[10]，其致病機(jī)制為HPV病毒的DNA在體內(nèi)增殖后合成蛋白，誘導(dǎo)正常細(xì)胞的抑癌基因發(fā)生突變，進(jìn)而形成腫瘤[11]。依據(jù)HPV誘導(dǎo)上皮細(xì)胞發(fā)生癌變能力的強(qiáng)弱，可分為高危型HPV（16、18、31、53、58等）及低危型 HPV（6、11、55、66等），高危型HPV感染與CIN及宮頸癌形成密切相關(guān)[12]。本研究中細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性患者高危型HPV感染率（100%）明顯高于細(xì)胞學(xué)陰性患者的感染率（14.97%），表明高危型HPV感染與宮頸細(xì)胞學(xué)改變密切相關(guān)，是宮頸細(xì)胞學(xué)改變的主要危險(xiǎn)因素，與部分研究結(jié)論相符[13]。高危型HPV感染促進(jìn)宮頸上皮非典型增生進(jìn)展為原位癌甚至宮頸癌。研究發(fā)現(xiàn)，高危型HPV感染是誘發(fā)宮頸癌的首要因素，感染高危型HPV患者發(fā)生細(xì)胞癌變的風(fēng)險(xiǎn)約是未感染患者的300倍[14]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)提高宮頸癌患者的生存率有重要意義。隨著篩查手段的發(fā)展，TCT檢查、HPV檢測(cè)及宮頸活檢逐漸在臨床應(yīng)用，越來(lái)越多的HPV感染及脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性的患者被發(fā)現(xiàn)，從而接受及時(shí)的對(duì)癥治療，患者的預(yù)后明顯改善[15]。

宮頸癌的發(fā)生是多因素、長(zhǎng)時(shí)間細(xì)胞癌變的結(jié)果，因此宮頸癌和CINⅢ患者感染時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，患者感染多種HPV概率較高，更容易出現(xiàn)多重混合感染[16-18]。本研究結(jié)果顯示，不同程度宮頸病變的4組患者高危型HPV混合感染情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且隨宮頸病變的加重，高危型HPV混合感染率增加，與部分研究結(jié)果一致[19-20]。這可能與HPV病毒侵襲宮頸上皮細(xì)胞有關(guān)，高危型HPV感染宮頸上皮細(xì)胞后，HPV在體內(nèi)增殖的同時(shí)將病毒DNA整合進(jìn)入人體細(xì)胞DNA中，再經(jīng)無(wú)限增殖導(dǎo)致細(xì)胞癌變，多重混合感染的患者感染時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生癌變的時(shí)間也較長(zhǎng)，上皮細(xì)胞病理學(xué)改變也較嚴(yán)重。多重混合HPV感染不僅表明患者的病理學(xué)改變程度較高；還與患者年齡密切相關(guān)，年齡較大的患者多重混合感染率較高，可能與老年患者免疫功能低下及其體內(nèi)激素水平改變有關(guān)，老年患者清除病毒的能力較低，從而增加病毒感染后增殖進(jìn)而導(dǎo)致癌變的概率。研究顯示，HPV多重混合感染與宮頸癌預(yù)后不良有關(guān)，這可能與HPV多重混合感染的宮頸癌患者治療失敗率高于單一感染的患者有關(guān)[21]。因此，應(yīng)加強(qiáng)多重混合感染患者的治療和監(jiān)測(cè)。

目前，學(xué)術(shù)界對(duì)HPV載量與CIN的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。有研究顯示，HPV病毒載量與CIN密切相關(guān)，HPV病毒載量越高，細(xì)胞的惡變程度越高，宮頸病變?cè)絿?yán)重[22]。HPV病毒載量是宮頸病變的相關(guān)指標(biāo)，其與宮頸病變嚴(yán)重程度成正相關(guān)，即HPV病毒載量越高，宮頸病變的嚴(yán)重程度越高[23]。本研究結(jié)果顯示，不同程度宮頸病變4組患者高危型HPV載量情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且隨宮頸病變程度的加重，高危型HPV高載量比例升高，也與研究結(jié)果相符。但也有部分研究結(jié)果顯示，HPV病毒載量與宮頸病變程度無(wú)相關(guān)性，不能作為預(yù)測(cè)CIN的指標(biāo)[24-25]，因此，尚需進(jìn)一步對(duì)HPV載量與CIN的相關(guān)性進(jìn)行研究。

綜上所述，高危型HPV感染使CIN的患病風(fēng)險(xiǎn)升高，應(yīng)加強(qiáng)高危HPV感染患者，尤其是多重混合高危型HPV感染及高病毒載量患者的治療和監(jiān)測(cè)。