宋芹霞，陳平，王菲，王興龍

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院1CT中心，2病理科，安徽 安慶 246000

3商丘市第一人民醫(yī)院影像科，河南 商丘 476100

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是起源于間葉組織的一種腫瘤，多發(fā)于胃、結(jié)直腸以及小腸等位置，常見于中老年患者，男女患者的發(fā)病率無顯著差別。GIST早期以及良性患者往往無癥狀，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，故加大了早期診斷以及治療的難度[1]。近年來隨著分子生物學(xué)以及電鏡技術(shù)的持續(xù)改進(jìn)，GIST逐漸被人們所認(rèn)識。多層螺旋計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）是目前診斷GIST效果最佳的影像學(xué)檢查方法。通過CT表現(xiàn)，包括腫瘤大小，是否有囊變、壞死和出血等，可以初步判斷腫瘤的良惡性。本研究通過分析GIST患者的臨床資料及預(yù)后，探討多層螺旋CT的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014—2017年安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院收治的GIST患者的病歷資料，所有患者的主要臨床癥狀均為上腹部脹痛以及惡心嘔吐。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)過病理組織學(xué)確診為GIST；均行多層螺旋CT檢查；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能不全患者；合并精神疾病患者；妊娠、哺乳期女性。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入GIST患者82例，其中男42例，女40例；年齡41～69歲，平均（52.1±2.3）歲；病程 3～60個月，平均（11.6±2.8）個月。

1.2 檢查及治療方法

1.2.1 多層螺旋CT檢查方法患者均進(jìn)行多層螺旋CT平掃以及增強(qiáng)掃描，應(yīng)用西門子CT掃描儀，設(shè)置管電壓為120 kV。檢查前禁食4 h，前1天清潔腸道，并于掃描前服用泛影葡胺500 ml或甘露醇溶液500 ml[2]。檢查過程中，患者取仰臥位，平掃之后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注碘佛醇，劑量為1.0 ml/kg，速率為3.0 ml/s，使用高壓注射器。之后應(yīng)用智能技術(shù)觸發(fā)掃描，設(shè)置觸發(fā)閾值為100 Hu，設(shè)置感興趣區(qū)域（region of interest，ROI）為主動脈，患者深吸氣屏氣后掃描，得到動脈期圖像，延遲1 min后得到靜脈期圖像[3]。使用工作站進(jìn)行后期處理，1.0 mm層厚重建冠狀位以及矢狀位，重建最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）以及容積再現(xiàn)（volume rendering technique，VRT）等，判斷患者病變位置的血供情況以及腸道內(nèi)部的侵犯情況。

1.2.2 治療方法患者均應(yīng)用甲磺酸伊馬替尼治療，300 mg/d口服，患者需要持續(xù)用藥，直至治愈或不能耐受[4]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

根據(jù)美國衛(wèi)生研究院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理分級，包括極低、低度、中度以及高度四個危險等級[5]。比較多層螺旋CT檢查結(jié)果以及病理分級結(jié)果，重點分析病變位置、性質(zhì)、大小、生長方式、轉(zhuǎn)移與否以及增強(qiáng)方式等。

治療6個月后根據(jù)多層螺旋CT檢查結(jié)果判斷患者的腫瘤密度、大小還有形態(tài)方面的改變，主要依據(jù)腫瘤大小確定治療效果。完全緩解（CR）：治療后患者的腫瘤全部消失且未出現(xiàn)新發(fā)病灶，至少持續(xù)1個月；部分緩解（PR）：治療后患者腫瘤的最大徑之和減少≥30%，至少持續(xù)1個月；穩(wěn)定（SD）：治療后患者腫瘤的最大徑之和減少＜30%，或增加＜20%，至少持續(xù)1個月；進(jìn)展（PD）：治療后腫瘤的最大徑之和增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級資料的比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多層螺旋CT征象與危險程度的關(guān)系

82例GIST患者中，腫瘤最長徑＜50 mm、形狀規(guī)則、邊界清晰、腔外生長以及無轉(zhuǎn)移是GIST患者常見的多層螺旋CT表現(xiàn)。多層螺旋CT表現(xiàn)為最長徑≥50 mm、形狀不規(guī)則、邊界不清晰、密度不均勻、不均勻強(qiáng)化、轉(zhuǎn)移患者多屬于中度以及高度危險，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 GIST患者多層螺旋CT征象與危險程度的關(guān)系（n=82）

2.2 治療后82例GIST患者的療效

治療后82例GIST患者采用多層螺旋CT掃描評估療效，PR患者48例，SD患者22例，PD患者12例。

3 討論

大部分的GIST出現(xiàn)在胃腸道間葉組織，其中近段小腸以及胃部較為常見，部分出現(xiàn)在結(jié)直腸甚至胃腸道外。該病的常見臨床癥狀為腹部不適、便血以及黑便等，缺乏特異性，并且與腫瘤位置、大小以及良惡性等有關(guān)[7]。腫瘤直徑＜20 mm的患者往往無臨床癥狀，在體檢或者其他手術(shù)過程中無意被發(fā)現(xiàn)。多層螺旋CT診斷GIST比傳統(tǒng)的X線造影更加方便，并且在鑒別腫瘤良惡性方面更具優(yōu)勢[8]。這是因為多層螺旋CT能夠借助多種不同的手段進(jìn)行重建，如三維多層面重建法（multiplanar reconstruction，MPR），從而進(jìn)行多角度、全方位分析，確定腫瘤位置，清晰顯示腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、生長方式以及與附近組織之間的聯(lián)系，準(zhǔn)確判斷患者是否出現(xiàn)附近器官以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問題[9]。多層螺旋CT中的VRT以及MIP等能夠清晰顯示供血動脈，同時分析其與附近血管之間的關(guān)系，而VE重建能夠觀察患者胃腸道中的病變情況和侵犯程度，從而為鑒別腫瘤良惡性以及治療提供參考[10]。本研究結(jié)果顯示，多層螺旋CT診斷結(jié)果與腫瘤危險程度對比方面，多層螺旋CT的征象與腫瘤危險程度存在一定的關(guān)系，可以作為臨床診斷的參考方法。

有研究發(fā)現(xiàn)，良性GIST的腫瘤直徑通常＜50mm，同時邊界清楚，大部分腫瘤的內(nèi)部密度較均勻，增強(qiáng)掃描顯示強(qiáng)化程度較輕，腫瘤與附近組織的邊界清晰；惡性GIST的腫瘤直徑往往≥50 mm，腫瘤邊緣多不規(guī)則，內(nèi)部存在出血或者壞死，增強(qiáng)掃描結(jié)果提示腫瘤實質(zhì)強(qiáng)化，同時與附近組織的邊界較模糊，侵犯周圍的組織以及器官甚至轉(zhuǎn)移，與本研究的結(jié)果較相符[11]。不過在進(jìn)行多層螺旋CT檢查的過程中，需要注意以下4個方面：①掃描前需要口服對比劑從而充盈患者的胃腸道；②增強(qiáng)掃描需要選擇雙期掃描，必要情況下進(jìn)行三期掃描；③如果患者因為手術(shù)原因，在腫瘤復(fù)發(fā)鑒別環(huán)節(jié)難度較大，需要三維重建處理；④盡量應(yīng)用薄層掃描[12]。

多層螺旋CT掃描對評估GIST治療效果有重要的價值。本研究結(jié)果顯示，82例患者治療后應(yīng)用多層螺旋CT掃描評價療效，PR患者48例，SD患者22例，PD患者12例。在早期治療階段因為腫瘤內(nèi)出血等因素的影響，腫瘤體積增大，在治療過程中腫瘤可能會發(fā)生密度、體積以及腫瘤血管等方面的改變[13-14]。局部進(jìn)展患者并不一定合并有腫瘤體積改變。因此在療效評價的時候需要考慮腫瘤直徑以及密度等因素，同時綜合分析各種因素。多層螺旋CT的空間分辨力以及密度分辨力均較高，組織對比理想，尤其是在患者服用對比劑后，能夠清晰顯示患者胃腸道的結(jié)構(gòu)以及腫瘤密度、直徑、邊緣以及與附近組織的關(guān)系等，因此可以兼顧腫瘤直徑以及密度的改變來評估治療效果，能夠用來指導(dǎo)術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的治療，改善患者的預(yù)后[15]。臨床上GIST預(yù)后評估的技術(shù)較多，B超、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）以及內(nèi)窺鏡等都有一定應(yīng)用價值，不過局限性同樣明顯。正電子發(fā)射斷層顯像-計算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography-computedtomography，PET-CT）的診斷準(zhǔn)確，但在基層醫(yī)院設(shè)備尚未普及，同時檢查成本較高，大部分的患者無法承受。CT掃描尤其是多層螺旋CT的增強(qiáng)掃描能夠直接測量患者腫瘤的大小以及密度變化，通過圖像重建為GIST診斷以及療效評價提供可靠的依據(jù)。

綜上所述，多層螺旋CT診斷GIST患者的效果理想，對于指導(dǎo)臨床治療有一定價值。