常 潔 梁素忍 郭佳音 董少卿 郭志玲

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性小血管炎(antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis, AAV)是以血清中存在抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)為主要特征性表現(xiàn)的一類疾病，病情進(jìn)展迅速，累及多個臟器，需要長期治療，是臨床常見的危重癥疾病之一。最常見的受累器官是肺和腎臟[1]。由于AAV好發(fā)人群為中老年人，再加上AAV本身免疫功能紊亂以及大劑量激素和免疫抑制劑的應(yīng)用，患者常常容易合并感染。一旦發(fā)生感染，治療極其困難，預(yù)后差，給臨床醫(yī)生帶來了不少的困惑和難度。AAV合并感染并發(fā)癥近年來也逐漸受到重視，但目前關(guān)于AAV合并感染患者的致病菌譜及藥物敏感分析方面的大樣本研究還比較少。鑒于此，本研究擬分析AAV合并感染患者的常見致病菌及藥物敏感情況，探討臨床特點(diǎn)以及影響預(yù)后的危險因素，從而為臨床的預(yù)防和抗感染治療提供合理依據(jù)，提高治療有效率，改善預(yù)后。

對象與方法

1.研究對象：收集1997年1月～2016年12月筆者醫(yī)院收治并確診的活動性AAV合并感染的患者資料共113例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：AAV的診斷符合2012年Chapel Hill關(guān)于ANCA相關(guān)性小血管炎的診斷共識，即血清ANCA陽性，即cANCA+抗蛋白酶3抗體陽性或者pANCA+抗髓過氧化物酶抗體陽性，存在腎臟或其他臟器(如肺、皮膚、關(guān)節(jié)等)等活動性病變，并排除繼發(fā)性血管炎如過敏性紫癜、藥物過敏、腫瘤、冷球蛋白血癥等疾病[1]。

感染診斷：參照我國中華醫(yī)學(xué)會關(guān)于社區(qū)與醫(yī)院獲得性肺炎、尿路感染、腸道感染等的診斷和治療指南，結(jié)合患者臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和微生物學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷以上AAV患者是否合并感染。普通感染通過臨床表現(xiàn)，輔助檢查及體液培養(yǎng)進(jìn)行診斷。特殊感染如結(jié)核分枝桿菌感染根據(jù)PPD皮膚試驗(yàn)、T-SPOT試驗(yàn)和抗結(jié)核治療的反應(yīng)診斷。深部真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn):患者有發(fā)熱、咳嗽、尿頻、尿急、尿痛、腹瀉等癥狀，且體液培養(yǎng)或活組織中發(fā)現(xiàn)真菌，可確診為深部真菌感染，如胸部X線片或CT提示間質(zhì)性肺炎或伴偏心性空洞，高度懷疑肺部真菌感染。卡氏肺孢子蟲(pneumocystis carinii)感染：通過痰液和(或)肺泡灌洗液涂片或PCR檢查發(fā)現(xiàn)卡氏肺孢子蟲可明確診斷；對有免疫缺陷患者出現(xiàn)肺部X線或CT表現(xiàn)為磨玻璃影并逐漸進(jìn)展為實(shí)變纖維化，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難，與體征不符者可疑診為卡氏肺孢子蟲肺炎(pneumocystis carinii pneumonia, PCP)。

2.收集臨床資料：收集入選患者的年齡、性別、AAV確診時間及病程、AAV類型、激素和免疫抑制劑治療方案(包括單用激素或激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素等免疫抑制劑，應(yīng)用劑量及療程)等臨床資料，住院期間實(shí)驗(yàn)室檢測患者血紅蛋白、血清白蛋白、血清肌酐水平、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等項(xiàng)目。

3.致病菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：在患者出現(xiàn)感染征象時及時留取血液及體液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，包括痰標(biāo)本、咽拭子標(biāo)本、尿液標(biāo)本、糞便標(biāo)本、分泌物標(biāo)本等。進(jìn)行取痰時要求患者在其充分漱口后取清晨第1口痰，痰標(biāo)本量控制在1ml以上，對于有氣管插管的患者采用一次性吸痰管通過其氣管插管或者氣管切開套管深部取痰。血培養(yǎng)采用法國生物梅里埃公司 BACT/Alert 3D全自動血培養(yǎng)儀及配套的血培養(yǎng)瓶分別進(jìn)行需氧及厭氧菌培養(yǎng)。梅里埃公司全自動微生物分析儀進(jìn)行藥敏分析鑒定。

對AAV合并感染的患者按照醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行抗感染治療：將激素和免疫抑制劑酌情減量或停用，根據(jù)病原菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏分析結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案。出現(xiàn)呼吸衰竭患者及時進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸及營養(yǎng)支持治療。需要透析患者根據(jù)病情及時進(jìn)行血液透析或CRRT治療。統(tǒng)計所有患者感染的發(fā)生時間、部位、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。

結(jié) 果

1.臨床資料：113例AAV合并感染患者平均年齡為64.91±10.12歲，男、女性別比例為55∶58，其中65例為pANCA和抗髓過氧化物酶陽性，診斷為顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangiitis, MPA)，占57.52%；37例為cANCA和抗蛋白酶3抗體陽性，診斷為肉芽腫性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis, GPA)，占32.74%；11例為嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA)，占9.73%。治療方案予以激素治療者(包括口服或靜脈潑尼松、甲基潑尼松龍、地塞米松等)共93例，占82.30%，其中單用激素治療者47例，聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑治療者(包括環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素等)共46例，另有20例未應(yīng)用任何激素和(或)免疫抑制劑治療，占17.70%。所有病例分別來自筆者醫(yī)院腎內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、呼吸科、急診科及重癥監(jiān)護(hù)室。AAV合并感染患者基本臨床資料，詳見表1。

表1 AAV合并感染患者臨床資料

激素累計劑量計算方法：各種不同劑型及用法的激素均統(tǒng)一轉(zhuǎn)化為潑尼松后計算累計量，單位為mg。MPA.顯微鏡下多血管炎；GPA.肉芽腫性多血管炎；EGPA.嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎

2.感染的致病菌分析：在113例患者中，肺部感染85例，泌尿系感染 16例，腸道感染12例，以肺部感染占絕大多數(shù)，共占75.38%。對113例患者發(fā)生感染時進(jìn)行體液致病菌培養(yǎng)，共計98例次，培養(yǎng)陽性的共55例次，培養(yǎng)陽性率為56.12%。其中，G+菌18例次，G-菌24例次，真菌感染8例次(曲霉菌3例次、白色念珠菌3例次、熱帶念珠菌1例次、近平滑念珠菌1例次)，混合感染5例次(表2)。另外，通過臨床及其他特殊檢查確診結(jié)核分枝桿菌3例次，病毒2例次，PCP 1例次，疑診真菌感染5例次。

表2 AAV合并感染患者致病菌的構(gòu)成及比例

3.致病菌藥敏分析: 對培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行致病菌藥物敏感分析，G+菌以葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌為主，對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的敏感度最高，均為100%；其次是利福平和慶大霉素，敏感度分別為77.78%和72.22%；對克林霉素、苯唑西林及青霉素敏感度低，分別為16.67%、16.67%、11.11%(表3)。G-菌以克雷伯桿菌和腸桿菌為主，對美羅培南、亞胺培南、阿米卡星的敏感度分別為75.00%、70.83%、70.83%，其次為哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟，敏感度分別為 66.67%、62.50%、62.50%；對頭孢呋辛、頭孢噻肟敏感度較低，僅為 29.17%、37.50% (表4)。

表3 革蘭陽性菌的藥物敏感分析

表4 革蘭陰性菌的藥物敏感分析

4.AAV合并感染患者的預(yù)后分析:113例AAV合并感染患者均在筆者醫(yī)院給予積極正規(guī)治療，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。治療后經(jīng)追蹤隨訪，其中101例患者病情改善，12例患者最終死亡，均死于重癥肺炎。在死亡的12例患者中，真菌感染者6例，混合感染者2例，革蘭陽性菌感染者2例，革蘭陰性菌感染者1例，PCP 1例。在不同病原菌感染的預(yù)后方面，PCP和真菌感染預(yù)后最差。共8例確診為真菌感染患者，6例死亡，病死率達(dá)到75%。

AVV合并感染患者病情好轉(zhuǎn)組和死亡組在臨床指標(biāo)方面的差異詳見表5。年齡、血紅蛋白水平、外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)及感染前3個月激素累計劑量上兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示高齡、貧血嚴(yán)重、免疫功能低下以及激素用量大的患者預(yù)后不佳。進(jìn)一步對以上因素進(jìn)行多因素二分類Logistic回歸分析，結(jié)果提示血紅蛋白低的患者和外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)低的患者是AAV合并感染預(yù)后不良的危險因素(P<0.05,表6)。

表5 AAV合并感染患者病情好轉(zhuǎn)組與死亡組臨床指標(biāo)的比較分析

表6 AAV合并感染患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

討 論

ANCA相關(guān)性小血管炎是臨床上好發(fā)于中老年患者的一類嚴(yán)重疾病，包括顯微鏡下多動脈炎(MPA)、肉芽腫性多動脈炎(GPA)和嗜酸性肉芽腫性多動脈炎(EGPA)。髓過氧化物酶(MPO)和蛋白酶3(PR3)是ANCA的主要靶抗原。AAV是常見的自身免疫性疾病，據(jù)報道在西方國家發(fā)生率僅次于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[2]。在我國目前還缺乏大型流行病學(xué)研究統(tǒng)計研究，臨床上往往由于對其認(rèn)識不夠以及其臨床表現(xiàn)的多樣性而漏診誤診，3個月內(nèi)確診率不足50%。AAV累及腎臟可表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，甚至急進(jìn)性腎炎，累及肺臟則表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、痰中帶血或者大咯血、呼吸困難等，除此之外，還可以表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀以及發(fā)熱、乏力等非特異全身癥狀，病情往往發(fā)展迅速，預(yù)后極差。然而，近年來，隨著對AAV的認(rèn)識和研究的逐漸深入，經(jīng)過積極的治療后AAV的預(yù)后明顯改善，病死率大大下降。大劑量激素及免疫抑制劑的應(yīng)用則是目前國際和國內(nèi)指南中公認(rèn)的治療方案，但隨之而來的并發(fā)癥尤其是感染也逐漸引起了重視[3]。

AAV合并感染的發(fā)生率很高，大約為26%～31%，而感染則是AAV患者最重要的死因[4,5]。McGregor等[6]發(fā)表的一項(xiàng)研究中顯示，對489例AAV患者平均隨訪2.8年，95%的患者存在腎臟損害，根據(jù)病情給予不同的免疫抑制劑包括激素、環(huán)磷酰胺、甚至利妥昔單抗等，在隨訪期間，大概有1/4的患者在第1年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重感染。感染主要累及呼吸系統(tǒng)，其次是泌尿系統(tǒng)。Mohammad等[7]的研究也證實(shí)了血管炎患者中嚴(yán)重感染往往發(fā)生在確診后的半年內(nèi)。一項(xiàng)類似的國內(nèi)研究顯示，124例患者有44%的感染發(fā)生在第1年(69%發(fā)生在前6個月)[8]。筆者的研究結(jié)果顯示，113例AAV患者合并感染的部位仍以肺部感染最多(75.38%)，其次是泌尿系感染(15.38%)和腸道感染(9.23%)。感染發(fā)生的平均時間為6.26±4.15個月，激素治療后4.28±2.87個月，這和國內(nèi)外的研究結(jié)果基本一致。肺部易合并感染的原因考慮有以下幾方面因素：(1)由于AAV本身好發(fā)于老年人，往往基礎(chǔ)病多，且大多存在腎功能不全，為感染易患人群[9]。(2)AAV病變累及肺部小血管造成的滲出性炎性病變，肺部天然屏障受損，易作為病原菌的良好培養(yǎng)基。(3)AAV往往病情發(fā)展迅速，為控制血管炎病變進(jìn)展，治療上多數(shù)患者需應(yīng)用激素及免疫抑制劑，而激素及免疫抑制劑的應(yīng)用更加降低了患者本身的免疫力，增加了感染的發(fā)生率[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)AAV合并感染的最常見病原菌為革蘭陰性菌，包括克雷伯桿菌屬、腸桿菌屬等，其次為革蘭陽性菌，以葡萄球菌屬比例最高，另外，真菌感染比例高，達(dá)到14.55%。國外研究報道，金黃色葡萄球菌是分離出的最常見病原體[10]。另一項(xiàng)國外研究顯示，AAV 患者感染病原體主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌[11]。一項(xiàng)國內(nèi)研究顯示，最常見的感染病原體為細(xì)菌和真菌，感染的細(xì)菌種類主要為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌[9]。筆者研究與上述研究雖略有不同，但大體一致。需要注意的是，真菌感染的比例較文獻(xiàn)報道高，提示真菌感染在AAV患者合并感染的病原菌中不容忽視，需要提高警惕。

AAV合并感染往往起病急、發(fā)展快、病情較重，病原菌培養(yǎng)往往時間較長，且陽性率不高，故而多數(shù)患者需要在感染起始時即給予正規(guī)有效的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。筆者研究通過分離培養(yǎng)感染患者的體液及血液標(biāo)本得到了相對可靠的藥敏分析結(jié)果，對AAV合并感染患者的治療具有非常有意義的臨床指導(dǎo)價值。研究發(fā)現(xiàn)抗感染治療首要考慮的抗生素需覆蓋革蘭陽性菌尤其是金黃色葡萄球菌和包括針對克雷伯桿菌和腸桿菌屬的革蘭陰性菌。G+菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的敏感度最高，均為100%；其次是利福平和慶大霉素，而G-菌對美羅培南、亞胺培南和阿米卡星的敏感度最高，因此在經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇方面，建議一旦確定感染，宜聯(lián)合以上強(qiáng)有力的敏感抗生素強(qiáng)化抗感染治療，早期控制，方能改善預(yù)后。

此外，筆者還針對影響感染患者的預(yù)后因素進(jìn)行了統(tǒng)計學(xué)分析。研究結(jié)果表明，病情好轉(zhuǎn)組和死亡組患者在年齡、血紅蛋白水平、CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)及感染前3個月激素累計劑量方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果提示血紅蛋白低的患者和外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)低的患者是AAV合并感染患者預(yù)后不良的危險因素。貧血嚴(yán)重和免疫功能低下的患者更易合并感染，合并感染后易發(fā)展為重癥感染，預(yù)后差。有研究報道89%的AAV患者的感染與激素有關(guān)，激素劑量減少后感染率隨之下降[17]。血管炎患者本身免疫力差，而大劑量的激素及免疫抑制劑應(yīng)用則使患者更加處于嚴(yán)重免疫功能低下的高危狀態(tài)，易合并機(jī)會性感染，是預(yù)后不良的危險因素[18]。本研究有一部分患者由于高齡或者家庭等各方面因素未使用激素及免疫抑制劑治療，在合并感染后治療難度相對較小，預(yù)后也較應(yīng)用大劑量激素者略好。因此，如何在AAV中權(quán)衡激素及免疫抑制劑的應(yīng)用療程及劑量目前還是一個值得商榷的問題。值得注意的是，在治療的同時致力于加強(qiáng)營養(yǎng)支持、糾正貧血等措施對于改善預(yù)后是有積極意義的。

綜上所述，AAV患者易合并感染，以肺部感染多見，感染的微生物以細(xì)菌多見，但需小心警惕機(jī)會性病原微生物感染如真菌和PCP，病死率高，預(yù)后極差，必要時需預(yù)防用藥。貧血和免疫功能低下的感染患者預(yù)后差。本研究總結(jié)分析了AAV患者感染的病原微生物學(xué)、臨床特點(diǎn)及預(yù)后影響因素，為感染的防治提供了科學(xué)依據(jù)。但由于本研究為單中心研究，存在樣本量不足以及研究方法的局限，因此還需進(jìn)一步開展大樣本、多中心的臨床研究驗(yàn)證。