黃佩佩 朱張茜 陳艷梅 陳 斌

乳腺癌是一種進展迅速、惡性程度較高的女性常見惡性腫瘤，同時發(fā)生率呈逐年上升趨勢，其治療主要分為手術(shù)治療、放射治療、化學治療及內(nèi)分泌治療，目前已能夠做到控制疾病進展，并到達提高患者的生活質(zhì)量和生存預期目的[1]。乳腺癌不同的分子亞型具有不同的治療方案，因此，早期判斷乳腺癌的分子亞型對患者的預后及治療有重要的作用。目前，臨床上主要采取穿刺活檢的方式進行判斷，但這是一種侵襲性檢查，對患者的身心都會產(chǎn)生一定的損害。近年來，超聲ABVS被越來越多的應用于乳腺癌患者的檢查之中，其可以三維立體地觀察病灶，并可以對乳腺3個斷面的圖像進行分析，有研究表明，ABVS的影像學特征如匯聚征、微鈣化、高回聲暈對乳腺癌的分子亞型有一定預測價值[2]。然而，用ABVS的影像學特征來預測乳腺癌的分子亞型在臨床應用價值尚不明確。本研究主要分析ABVS的影像學特征與乳腺癌分子亞型之間的相關(guān)性，探討其進一步的臨床價值，報道如下。

資料與方法

1.臨床資料:回顧性分析2016年1月～2018年1月筆者醫(yī)院診治的乳腺癌患者。(1)納入標準：經(jīng)檢查檢驗符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)》中乳腺癌的診斷，并經(jīng)免疫組化檢查確定分子分型；腫瘤位于單側(cè)乳房，腫瘤單發(fā)[3]。(2)排除標準：既往或存在其他疾病或惡性腫瘤的患者；ABVS影像學檢查結(jié)果模糊不清的患者。共納入270例患者，根據(jù)免疫組化的不同結(jié)果將患者分為luminal-A組(122例)、luminal-B組(83例)、Her-2組(39例)以及三陰性組(26例)，4組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，詳見表1。

表1 納入研究患者的一般資料

2.檢查方法:患者取仰臥位或者側(cè)臥位，由兩名經(jīng)驗豐富工作超過10年的超聲醫(yī)生使用Siemens Acuson S2000型ABVS系統(tǒng)進行檢查，手持式超聲采用14L5高頻線陣探頭，頻率為(5～14)MHz，視野寬度為15.4cm，掃描長度為16.8cm，最大掃描深度為6.0cm?；颊呷⊙雠P位，雙手上舉，檢查時對雙側(cè)乳腺常規(guī)進行正位、外側(cè)位掃描，乳房較大時加做內(nèi)側(cè)位、上位及下位掃描[4]。圖像傳輸至ABVS工作站圖像分析系統(tǒng)進行分析診斷，同時獲得橫切面、矢狀面及冠狀面的三維圖像[5]。

3.分子分型檢測:根據(jù)《原發(fā)性乳腺癌規(guī)范化診療指南(試行)》的相關(guān)要求和規(guī)范，將腫瘤組織行免疫組化檢查進行分子分型[6]。ER及PR采用免疫組化法檢測：病理切片染色后統(tǒng)計細胞核被染成棕黃色的癌細胞，視野內(nèi)被染色的細胞核≥1%即為ER/PR的陽性[7]。Her-2采用免疫組化檢測，如果Her-2(-)或(+)，則認為Her-2陰性；Her-2(++)要采用Flsh檢測；Her-2(+++)就認為Her-2陽性。分組方式為luminal-A組：ER和(或)PR陽性，Her-2陰性，Ki-67<14%；luminal-B組：ER和(或)PR陽性，Her-2陰性，Ki-67≥14%；Her-2組：Her-2陽性；三陰性組：均為陰性[8]。

4.圖像回顧與數(shù)據(jù)分析:由兩位經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生回顧ABVS工作站上的影像數(shù)據(jù)。記錄匯聚征：表現(xiàn)為中間為低回聲，周圍呈條索狀高回聲放射開來，并根據(jù)乳房三維成像報告綜合分析其他ABVS成像特征，包括高回聲暈，微鈣化，后方回聲特征(增強、衰減或沒有變化)，內(nèi)部回聲(低回聲、等回聲、高回聲或混合回聲)，形態(tài)(類圓形、橢圓或不規(guī)則)，邊緣(光整、毛刺、成角)。在分析圖像中出現(xiàn)意見分歧的情況下，聯(lián)合第二次閱讀達成共識[9, 10]。

結(jié) 果

1.ABVS影像表現(xiàn):詳見圖1。

2.病理學圖像：詳見圖2。

圖1 不同分子分型患者的ABVS影像A.luminal-A亞型,浸潤型導管癌的ABVS影像，表現(xiàn)為匯聚征，高回聲暈，形態(tài)不規(guī)則和后方回聲衰減；B.luminal-B亞型,浸潤型導管癌的ABVS影像，表現(xiàn)為高回聲暈和形態(tài)不規(guī)則；C.Her-2亞型,浸潤型導管癌的ABVS影像，表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部的微鈣化，后方回聲增強，外形呈橢圓形；D.三陰性亞型,浸潤型導管癌的ABVS影像，表現(xiàn)為橢圓形，后方回聲增強

圖2 不同分子分型患者的病理學圖像(HE,×100)A.luminal-A亞型病理學圖像；B.luminal-B亞型病理學圖像；C.Her-2亞型病理學圖像；D.三陰性亞型病理學圖像

3.臨床病例特征:4組患者病理類型、組織學分級、腫瘤直徑資料間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=6.653、6.994、0.811,P=0.673、0.074、0.489)；Her-2組和三陰性組組織學Ⅲ級的比例明顯高于luminal-A組(χ2=5.111、7.528；P=0.024、0.006)和luminal-B組(χ2=5.152、7.492；P=0.023、0.006)，詳見表2。

表2 不同分子分型患者的臨床病例特征

4.ABVS影像特征:4組患者的ABVS影像學特征中匯聚征，高回聲暈，微鈣化，后方回聲特征及形態(tài)比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=92.774、33.146、37.811、39.164、10.803,P=0.000、0.000、0.000、0.000、0.013)，luminal-A組中匯聚征，后方回聲衰減出現(xiàn)率高于其他3組(P<0.05)，高回聲暈在luminal-A組和luminal-B組中的出現(xiàn)率高于Her-2組和三陰性組(P<0.05)，無匯聚征在luminal-B組、Her-2組和三陰性組中出現(xiàn)率高于luminal-A組(P<0.05)，微鈣化在Her-2組中出現(xiàn)率高于其他3組(P<0.05)，后方回聲增強和形態(tài)規(guī)則在Her-2組和三陰性組中出現(xiàn)率高于luminal-A組和luminal-B組(P<0.05)，內(nèi)部回聲和邊緣比較，差異無統(tǒng)計學意義(F=10.050、0.583,P=0.346、0.900)，詳見表3。

表3 不同分子分型患者ABVS成像特征[n(%)]

5.多因素Logistic回歸分析:匯聚征(OR=1.732，P=0.041)和高回聲暈(OR=0.457，P=0.002)是luminal-A型的獨立相關(guān)因素(表4)；無匯聚征(OR=0.590，P=0.044)是luminal-B型的獨立相關(guān)因素(表5)；微鈣化是Her-2型(OR=3.034，P=0.017)的獨立相關(guān)因素(表6)；形態(tài)規(guī)則(OR=0.449，P=0.038)是三陰性型的獨立相關(guān)因素(表7)。

表4 luminal-A型的多因素Logistic回歸分析

表5 luminal-B型的多因素Logistic回歸分析

表6 Her-2型的多因素Logistic回歸分析

表7 三陰性型的多因素Logistic回歸分析

討 論

隨著免疫組化以及基因擴增技術(shù)在腫瘤的臨床診斷和治療中得到廣泛應用，依靠分子分型指導乳腺癌患者進行治療的方式取得了滿意效果。將乳腺癌患者分為不同的分子亞型，根據(jù)各型特點，制定個性化治療方案，可以有效提高患者治療效果。目前，臨床上常規(guī)采用二維超聲進行乳腺癌的篩查，但其只能提供大致的診斷，對發(fā)現(xiàn)的乳腺腫塊無法進一步判斷其性質(zhì)，往往需要結(jié)合穿刺活檢進一步明確。而ABVS三維立體成像技術(shù)的出現(xiàn)對乳腺癌的分型有一定的幫助，其可以進行多平面重建的成像系統(tǒng)具有自動掃描和數(shù)字存儲的功能優(yōu)勢[11]。與傳統(tǒng)彩超比較對操作員的依賴性小，醫(yī)生可以重復觀察影像特征對乳腺癌分型進行判斷，為患者遠期預后提供了預測依據(jù)。

本研究對2016年以來于筆者醫(yī)院行手術(shù)治療的270例乳腺癌患者進行了分析，根據(jù)分子分型檢測結(jié)果，共有l(wèi)uminal-A型122例，luminal-B型83例，Her-2型39例，三陰性型26例，其中l(wèi)uminal-A型的構(gòu)成比較高，而Her-2型和三陰性型的構(gòu)成比較低，這與多項基于國內(nèi)外人群的研究結(jié)果較為相似[12～14]。對比4組患者的病理類型、組織學分級和腫瘤直徑資料，結(jié)果顯示上述指標間比較，差異無統(tǒng)計學意義；但Her-2組和三陰性組在組織學Ⅲ級的比例明顯高于luminal-A組和luminal-B組，這提示與luminal-A型和luminal-B型比較，Her-2型和三陰性型乳腺癌的細胞分化程度較低且惡性程度較高，而基于分子遺傳學和表觀遺傳學的研究也證實了這一結(jié)果[15, 16]。

通過多因素Logistic回歸模型對不同分子分型乳腺癌的ABVS特征進行分析，結(jié)果顯示匯聚征和回聲暈是luminal-A型的獨立相關(guān)因素；無匯聚征是luminal-B型的獨立相關(guān)因素；微鈣化是Her-2型的獨立相關(guān)因素，形態(tài)規(guī)則是三陰性型的獨立相關(guān)因素。ABVS下匯聚征主要表現(xiàn)為中間低回聲，周圍呈放射狀條索狀高回聲的影像特征，而luminal-A型腫瘤一般是侵襲性增長，容易侵犯周圍結(jié)締組織，故容易導致匯聚征。匯聚征，被證明是一個具有高度特異性的乳腺癌的影像學特征，而其只有在冠狀面才可以被檢測到，ABVS成像技術(shù)，提供了3個斷面的圖像，特別是冠狀面的成像技術(shù)，給乳腺癌分型的診斷提供了充分的影像依據(jù)；高回聲暈結(jié)節(jié)周圍呈現(xiàn)高回聲的暈環(huán)結(jié)構(gòu)，考慮和luminal-A型腫瘤侵襲周圍淋巴管有關(guān)，4組患者的影像學特征也提示匯聚征和高回聲暈在luminal-A型(80.33%和51.64%)的出現(xiàn)率高于Her-2型和三陰性型。陳森等[18]在使用二維超聲診斷乳腺腫瘤的研究中發(fā)現(xiàn)高回聲暈就是luminal-A型的特征，與本研究結(jié)果一致。luminal-B型乳腺癌主要在影像學上的表現(xiàn)為邊緣不光整的毛刺狀腫塊，其生長較luminal-A型增長更快，不容易呈浸潤性生長，因而常不伴有匯聚征。

在ABVS影像學特征中，無匯聚征在luminal-B型中的出現(xiàn)頻率更高(80.72%)。ABVS下微鈣化表現(xiàn)為類似砂粒樣的強回聲，考慮Her-2型易發(fā)生組織壞死，壞死組織被炎性細胞吞噬包裹后，易形成微鈣化點，同時，Xu等[19]研究結(jié)果提示Her-2陽性的癌癥比Her-2陰性的癌癥更容易出現(xiàn)微鈣化，考慮Her-2癌基因與微鈣化存在密切相關(guān)。三陰性型腫瘤是一種高度惡性的腫瘤，增殖快，間質(zhì)反應較少，會與周圍組織形成一個與增殖方向一致的推進邊緣，在MRI檢查中的影像學特點為邊緣光滑清晰[20]。因此其外形常呈圓形或者橢圓形，形態(tài)規(guī)則是其獨立相關(guān)因素，三陰性型中形態(tài)規(guī)則出現(xiàn)率(46.15%)高于luminal-A型和luminal-B型。

由于本研究筆者收集的病例數(shù)量較少，特別是Her-2組以及三陰性組，限制了所獲得數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學意義，需要進一步加大病例數(shù)據(jù)的采集，同時可以考慮將ABVS成像技術(shù)與鉬靶攝影，乳腺MRI等影像檢查技術(shù)相結(jié)合，選擇出診斷最精確檢查組合。

綜上所述，ABVS影像學特征與乳腺癌各分子亞型有一定的相關(guān)性，可以通過術(shù)前行ABVS檢查來大致判斷乳腺癌的亞型，協(xié)助制定乳腺癌患者的治療方案及判斷預后。