朱求實(shí) 胡炎軍 李 盛 關(guān)秀文 張萬里 牛彥鋒

家族性腺瘤性息肉病(familial asenomatous polyposis，F(xiàn)AP)又稱為家族性腸息肉病，最早由科學(xué)家Lepper在1986年發(fā)現(xiàn)，是一種以常染色體顯性遺傳疾病，位于人體第5號染色體長臂5q21區(qū)域APC基因缺失或突變所致[1～3]。臨床多見于青少年，常見癥狀有大便習(xí)慣改變、血便、黏液便，少數(shù)患者出現(xiàn)腸梗阻等非特異性消化道癥狀[4，5]。如不及時診治，50%患者在25～35歲時易出現(xiàn)癌變，60歲時惡變率可達(dá)100%，預(yù)后不佳[6，7]。因此，研究FAP與結(jié)直腸癌之間的關(guān)系，如何有效防治FAP，減少惡變的發(fā)生，成為臨床研究熱點(diǎn)。

資料與方法

1.一般資料：回顧性分析筆者醫(yī)院2014年1月～2018年1月確診的73例FAP患者，根據(jù)患者病理診斷有無發(fā)生癌變，分為FAP癌變組39例和FAP未癌變組34例。癌變組男性22例，女性17例，患者年齡24～77歲，平均年齡43.22±10.69歲；未癌變組男性18例，女性16例，患者年齡22～69歲，平均年齡36.35±13.16歲。兩組患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，發(fā)病年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.FAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Stefan提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者腺瘤性息肉總數(shù)在100枚以上，無論有無家族史，均可診斷，發(fā)病年齡較早，多伴有腸外表現(xiàn)，如十二指腸腺瘤、先天性視網(wǎng)膜色素上皮肥大、硬纖維瘤、骨瘤、甲狀腺惡性腫瘤等，發(fā)生率分別高達(dá)100%、58%～92%、4%～27%、8%～38%、1%～12%；或者幾代親屬均有FAP患者，腺瘤數(shù)量>20枚亦可診斷[8～10]。

3.研究方法：回顧性分析兩組患者臨床病史特點(diǎn):①一般資料：性別、年齡、發(fā)病年齡、病程長短等；②免疫組化法測COX-2和Survivin蛋白表達(dá)；③影像學(xué)檢查：胃鏡、腸鏡等。

4.主要試劑及儀器：環(huán)氧化酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)、存活素(Survivin)均為兔單抗、DAB顯色劑試劑盒(北京中杉金橋生物制劑有限公司)；NOVA型切片機(jī)(瑞典LKB)；Nikon 80i螢光顯微鏡(新飛達(dá)光學(xué)儀器公司)；JEDR801D形態(tài)學(xué)圖像分析系統(tǒng)Version6.0(捷達(dá)科技有限公司)等。

5.指標(biāo)檢測及判定：嚴(yán)格按照試劑盒說明書用SABC法免疫組化檢測兩組患者病變組織COX-2、Survivin蛋白表達(dá)情況，COX-2、SurvivinⅠ抗為即用型，PBS液陰性對照。COX-2、Survivin均以細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)棕黃色或淡黃色顆粒染色為陽性，細(xì)胞膜可有少量染色，只有間質(zhì)少量黃染者判定為陰性。根據(jù)染色濃度及陽性細(xì)胞數(shù)量分別記為：不著色0分，淺黃色1分，黃色2分，棕黃色3分。陽性細(xì)胞數(shù)<10%為0分，10%～30%為1分，31%～70%為2分，>70%為3分。根據(jù)染色濃度與陽性細(xì)胞數(shù)計(jì)分之和分為四級：陰性(-)為0分，弱陽性(+)為1～2分，陽性(++)為3～4分，強(qiáng)陽性(+++)為5～6分[11]。

結(jié) 果

1.FAP癌變危險因素分析：與FAP病變危險因素主要有發(fā)病年齡、腺瘤直徑、腺瘤數(shù)量、有FAP家族發(fā)病史、腺瘤組織學(xué)、合并腸外表現(xiàn)、CEA水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05，表2)。

表2 FAP癌變危險因素分析

2.內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病理表現(xiàn)：FAP患者腸鏡下表現(xiàn)多起源于直腸，逐漸向近心端延續(xù)，鏡下可見大量小腺瘤，多數(shù)幾毫米大小，較大者可達(dá)數(shù)厘米，顏色與周邊黏膜一致，呈充血狀態(tài)，為無蒂半圓形或結(jié)節(jié)樣隆起，表面光滑，可有出血或糜爛，詳見圖1。

圖1 FAP患者內(nèi)鏡下及病理染色A.FAP腸鏡下可見多個黃豆大小半球形息肉；B.FAP病理HE染色(×200)病理報告時直腸管狀腺癌

3.免疫組化表達(dá)情況：FAP患者COX-2及Sur-vivin免疫組化陽性表達(dá)為細(xì)胞質(zhì)可見淡黃色或棕黃色顆粒沉積，詳見圖2。癌變組患者COX-2陽性率為(33/39)84.62%，未癌變組陽性率為(21/34)61.76%；癌變組患者Survivin陽性率為(29/39)74.36%，未癌變組陽性率為(20/34)58.82%。癌變組患者COX-2及Survivin陽性率明顯高于未癌變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

圖2 FAP患者免疫組化染色(×200)A.COX-2免疫組化蛋白表達(dá);B.Survivin蛋白免疫組化表達(dá)

表3 兩組患者COX-2、Survivin免疫組化表達(dá)陽性率

討 論

FAP發(fā)生率是僅次于遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC)的遺傳性結(jié)直腸癌，占所有結(jié)直腸癌1%，人群發(fā)生率是1/10000，F(xiàn)AP可分為經(jīng)典型家族性腺瘤性息肉病 、衰減型家族性腺瘤性息肉病和MUTYH[12]。該病為非先天性，嬰幼兒期極少發(fā)病，進(jìn)入青春發(fā)育期后逐漸出現(xiàn)息肉，自然病程可分為潛伏期、腺瘤期、癌腫期3個階段，癌變最早發(fā)生于15～25歲，患者中位年齡40歲，終生癌變率接近100%[13]。

目前多數(shù)研究認(rèn)為FAP的發(fā)病、轉(zhuǎn)變、惡化與COX-2、Survivin關(guān)系密切。環(huán)氧化酶(cyclooxygenase，COX)是花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素及其他花生酸的關(guān)鍵酶，在許多癌前病變及惡性腫瘤中可發(fā)現(xiàn)COX水平異常升高[14]。人體中存在著兩種COX，為COX-1和COX-2，COX-1在正常組織中可表達(dá)，COX-2不表達(dá)或少量表達(dá)，COX-2表達(dá)可增加細(xì)胞黏附于細(xì)胞外基質(zhì)能力，抑制凋亡，誘導(dǎo)腫瘤產(chǎn)生。大部分抗腫瘤機(jī)制是通過抑制COX-2來發(fā)揮作用的，有研究表明，COX-2抑制劑可減少散發(fā)性結(jié)直腸腺瘤的復(fù)發(fā)[15]。COX-2可通過以下機(jī)制來促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展：癌基因活化以及TNF-α等抑癌基因失活；抑制細(xì)胞凋亡；促進(jìn)VEGF、bFGF、PDGF、內(nèi)皮素-1等腫瘤血管再生因子分泌；增加腫瘤細(xì)胞侵襲力；抑制免疫調(diào)節(jié)功能；促進(jìn)致癌物苯并芘向致癌物轉(zhuǎn)化，破壞DNA結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致DNA病變[16]。Survivin是Ambrosini在1997年用效應(yīng)細(xì)胞蛋白酶受體-1 cDNA在人類基因組文庫中篩選克隆出來的蛋白，是一種新的凋亡家族成員，被認(rèn)為最強(qiáng)的凋亡抑制因子，具有抑制細(xì)胞凋亡和調(diào)節(jié)細(xì)胞有絲分裂雙重作用[17]。Survivin在結(jié)直腸癌早期即被激活，異常表達(dá)是其癌變過程中細(xì)胞凋亡受抑制的一種潛在機(jī)制，可作為早期診斷結(jié)直腸癌的重要參考指標(biāo)。

本研究通過免疫組化法測定COX-2及Survivin在FAP患者癌變組織及未癌變組織中的表達(dá)情況，通過對比分析發(fā)現(xiàn)，同未癌變組比較，COX-2及Survivin蛋白在FAP病灶上皮細(xì)胞內(nèi)以及間質(zhì)細(xì)胞過度表達(dá)，可能是通過旁分泌作用參與血管形成，癌細(xì)胞浸潤轉(zhuǎn)移，且癌變組表達(dá)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與文獻(xiàn)報道相符。研究結(jié)果顯示在FAP患者中，COX-2及Survivin蛋白高表達(dá)與癌變傾向呈正相關(guān)，可以認(rèn)為在結(jié)直腸癌早期COX-2及Survivin即被激活，參與惡變過程。抑制COX-2及Survivin過表達(dá)有望成為治療結(jié)直腸癌的有效靶點(diǎn)。目前國內(nèi)外已有文獻(xiàn)報道應(yīng)用塞來昔布和阿司匹林小樣本治療FAP，取得初步療效。

FAP目前最直接的治療手段是預(yù)防性手術(shù)切除病變腸段，包括全直腸切除+末端回場造口術(shù)、全結(jié)腸切除+回直腸吻合術(shù)、全結(jié)腸切除+回腸貯袋肛管吻合術(shù)，但術(shù)后可有排便不能控制、吻合口狹窄、儲袋炎、繼發(fā)性硬纖維瘤等并發(fā)癥[18]。對于不愿采取手術(shù)或衰減性FAP患者，可采用內(nèi)鏡下消化道息肉切除術(shù)、化學(xué)藥物預(yù)防(非甾體類抗炎藥、他汀類、二甲雙胍)、基因治療等非手術(shù)療法。FAP患者的主要死亡原因是結(jié)直腸癌，預(yù)防性腸切除仍為首選治療方法，術(shù)后需定期隨訪，重點(diǎn)觀察回腸儲袋、殘留直腸、吻合口及造瘺口息肉復(fù)發(fā)情況。

綜上所述，F(xiàn)AP患者癌變與發(fā)病年齡、腺瘤數(shù)量、腺瘤直徑、腺瘤組織學(xué)類型有關(guān)。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析提示COX-2、Survivin在FAP癌變組中高表達(dá)，為惡性腫瘤發(fā)生的早期事件，可作為結(jié)直腸癌惡性病變的預(yù)測指標(biāo)以及有效防治靶點(diǎn)。