劉傳波 楊建飛 陸樹良

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致下肢非創(chuàng)傷性截肢的最常見原因，糖尿病患者在其一生中發(fā)生足部潰瘍的概率高達(dá)25%[1]。足部潰瘍的發(fā)生使糖尿病患者生存質(zhì)量降低，給患者及家庭和社會帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力[2]。在糖尿病足部潰瘍的病理生理機(jī)制中，晚期糖化終末產(chǎn)物(advanced glycation end-products, AGEs)的形成和蓄積具有重要作用[3,4]。由于皮膚中某些AGEs(如戊糖苷)具有自發(fā)的內(nèi)在熒光特性，臨床實踐已證實簡單無創(chuàng)獲得的皮膚自體熒光(skin autofluorescence, SAF)值可反映人體組織中AGEs含量[5]。目前已有荷蘭、中國及斯洛伐克等人群SAF參考值及其影響因素的研究報道，而鮮有中國糖尿病足潰瘍患者SAF值及其影響因素的研究[6～8]。因此，本研究擬檢測中國人糖尿病足部潰瘍患者的SAF值，并對其可能的影響因素進(jìn)行分析。

資料與方法

1.研究人群:本研究為橫斷面、觀察性研究，共納入2014年1～7月入院治療的118例糖尿病足部潰瘍患者，均來自筆者醫(yī)院。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病及糖尿病足部潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18歲<年齡<80歲;③皮膚反射率≥6%[9～11]。排除標(biāo)準(zhǔn)為放射治療等其他病因引起的慢性難愈創(chuàng)面、精神類疾病、心血管及腦血管病急性發(fā)作、自身免疫及風(fēng)濕性疾病、腫瘤[12]。

2.研究方法：SAF是利用蓄積在皮膚組織中的某些AGEs具有自發(fā)熒光特性，由測量儀AGE ReaderTM對皮膚進(jìn)行無創(chuàng)檢測而獲得的具體值，其計量單位為任意單位(arbitrary unit，AU)。室溫下，將患者前臂平放在測量儀上,發(fā)射光垂直照射在前臂正常皮膚上，從該部位反射得到激發(fā)光；AGE ReaderTM檢測并記錄發(fā)射光及激發(fā)光的強度，自動計算并輸出兩者比值即SAF值，該儀器同時顯示皮膚反射率[13]。

3.觀察指標(biāo)：(1)一般資料:患者年齡、性別、糖尿病分型、是否飲酒、是否吸煙及吸煙量、糖尿病病程、足部潰瘍時間、高血壓病史、潰瘍或截肢病史等；通過吸煙量計算得到吸煙指數(shù)，測量患者腰圍、身高、體重，得到體重指數(shù)[14，15]。(2)實驗室檢查：空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血，而后迅速送檢至中心實驗室，根據(jù)實驗室標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行操作，經(jīng)儀器進(jìn)行自動分析并進(jìn)行人工復(fù)檢，最終獲得空腹血糖(FBG)、餐后血糖(PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇 (TC)、甘油三酯 (TG)、低密度膽固醇(LDL-C)、高密度膽固醇 (HDL-C)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血尿素氮 (BUN)、血肌酐(SCr)等反映代謝及肝臟、腎臟功能的實驗室檢查指標(biāo)。

結(jié) 果

1.一般臨床資料:本研究共對118例糖尿病足潰瘍患者相關(guān)資料進(jìn)行分析，其中男性86例(72.9%)，女性32例(27.1%)。118例足潰瘍患者中，2型糖尿病患者116例(98.3%)，1型糖尿病患者2例(1.7%)?；颊咂骄挲g64.6±9.1歲，平均糖尿病病程14.7±7.5年，足潰瘍病程8.0(4.0～13.0)周，吸煙指數(shù)20.0(0～50.0)包·年，平均腰圍91.5±10.3cm，平均體重指數(shù)23.6±3.3kg/m2。本研究人群中，飲酒者有51例(43.2%)，有高血壓病史者66例(55.9%)，有潰瘍或截肢病史者43例(36.4%)。

2.實驗室檢查:本研究人群中，平均FBG為8.1±4.1mmol/L，PBG為12.4±5.6mmol/L，HbA1c為9.1%±2.3%，血糖代謝控制水平不理想，遠(yuǎn)高于指南推薦控制水平。平均TC為4.3±1.2mmol/L,TG為1.3±0.8mmol/L,LDL-C為2.5±0.9mmol/L，HDL-C為1.2±0.3mmol/L，WBC為(7.4±3.1)×109,ESR為46.6±32.2mg/h,CRP為9.0(3.0～27.0)mg/L,BUN為6.5±3.3mmol/L,SCr為67.0(55.0～90.3)μmol/L。

3.SAF值:本研究中糖尿病足部潰瘍?nèi)巳篠AF值為2.8±0.2 AU，與Hu等[16]研究中無足部潰瘍的糖尿病患者SAF值比較，本研究人群SAF 值明顯升高(P<0.01)。

4.SAF值獨立影響因素:(1)兩因素線性相關(guān)性分析：首先，通過兩因素線性相關(guān)性分析，依次對可能影響SAF值的因素進(jìn)行判斷，初步選出與SAF有相關(guān)性的因素(P<0.05)。本研究中患者的年齡、糖尿病病程、腰圍、體重指數(shù)、PBG、HbA1c、WBC及BUN等指標(biāo)與SAF值之間具有明顯的相關(guān)性，統(tǒng)計分析結(jié)果詳見表1。潰瘍病程、吸煙指數(shù)、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ESR、CRP及SCr等因素與SAF值均無明顯相關(guān)性。(2)逐步回歸分析:通過逐步回歸對兩因素相關(guān)性分析中入選的上述變量進(jìn)行分析，0.05為入選變量的設(shè)定P值，0.10為排除變量的設(shè)定P值，根據(jù)自變量對因變量的作用大小，按貢獻(xiàn)值逐一篩選新變量，從而獲得糖尿病足潰瘍患者SAF值的獨立相關(guān)性因素。

表1 糖尿病足潰瘍?nèi)巳篠AF線性相關(guān)分析

結(jié)果表明，年齡、糖尿病病程、HbA1c和BUN為SAF值的獨立顯著相關(guān)因素，上述相關(guān)變量的累計變異系數(shù)(R2)為62.8%。逐步回歸分析的結(jié)果詳見表2。

表2 糖尿病足潰瘍?nèi)巳篠AF獨立影響因素

討 論

本研究表明，糖尿病足部潰瘍患者平均SAF值為2.8±0.2AU，該值與Hu等[16]提出的糖尿病足潰瘍患者SAF水平一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于本研究人群全部為糖尿病足部潰瘍患者，未設(shè)置對照組，故分別以既往研究中無基礎(chǔ)疾病的健康人群SAF值(1.230+0.012×年齡AU)及Hu等研究中無足部潰瘍的糖尿病人群SAF值(2.29±0.47 AU)作為參考水平[17]。通過統(tǒng)計學(xué)分析研究證實，糖尿病足潰瘍患者SAF值明顯升高。本研究人群的年齡等一般臨床資料與上述兩個與中國人群SAF值相關(guān)的研究類似；而本研究中糖尿病足潰瘍患者的糖尿病病程較長，平均病程為14.7年，血糖控制水平更差，糖化血紅蛋白水平較高，平均HbA1c為9.1%，與上述研究比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且糖尿病代謝控制水平顯著高于糖尿病診療專家共識中所建議的。故而這兩個因素可能是導(dǎo)致本研究人群SAF值顯著升高的原因，因此需要進(jìn)一步研究。

本研究證實，患者年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白及血尿素氮為糖尿病足部潰瘍患者SAF值的獨立影響因素。在健康人群和糖尿病人群中進(jìn)行的大量研究均表明，年齡與SAF值具有獨立相關(guān)性，這是由于隨年齡增長，組織中的AGEs緩慢蓄積[17～19]。既往研究表明，無創(chuàng)測量得到的SAF值與同一部位取皮膚活檢所得到的AGES含量具有顯著相關(guān)性，故而SAF值亦與年齡呈正相關(guān)[20]。與Temma等[18]研究相一致。本研究也表明糖尿病病程與SAF值具有顯著相關(guān)性，這是由于隨糖尿病病程增加，機(jī)體組織更長時間地處于高血糖和氧化應(yīng)激狀態(tài)，組織AGEs產(chǎn)生和蓄積更明顯，SAF值也明顯升高。作為臨床常用指標(biāo)，糖化血紅蛋白在可反映6～8周內(nèi)血糖代謝控制情況。盡管有研究認(rèn)為糖化血紅蛋白對SAF值變化無預(yù)測作用，但與大部分研究結(jié)論相一致[15,17，18]。

本研究也證實糖化血紅蛋白與SAF值具有獨立相關(guān)性。由于組織中AGEs的形成及蓄積需要較長時間，而且AGEs的形成具有不可逆性，難于降解，因此，AGEs作為長期氧化和糖化應(yīng)激記憶的載體，能反映更長時間內(nèi)機(jī)體的糖代謝控制情況[20～23]。本研究中糖化血紅蛋白與SAF值的相關(guān)性即表明反映短期和長期糖尿病血糖控制及氧化應(yīng)激情況的兩指標(biāo)間具有相關(guān)性。本研究還證實血尿素氮與SAF值具有獨立相關(guān)性。盡管不同研究采用的反映腎功能的指標(biāo)不同，但研究結(jié)果均表明腎功能與SAF值具有獨立相關(guān)性，這是由于腎功能受損時，腎臟對AGEs的清除率下降，因此，體內(nèi)AGEs含量增加，SAF值明顯升高[17]。

總之，糖尿病足部潰瘍患者SAF值明顯升高，其獨立影響因素為年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白及血尿素氮。而且，由于前臂SAF值測量簡單、無創(chuàng)、方便，因此，在臨床實踐中，SAF值可作為評估慢性糖尿病及足潰瘍?nèi)巳翰∏閲?yán)重程度的指標(biāo)。作為橫斷面、觀察性調(diào)查研究，本研究中患者均來自上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。作為國內(nèi)慢性創(chuàng)面診療中心，該醫(yī)院診治的糖尿病足部潰瘍患者病情較重，因此該結(jié)論并不能廣泛適用于糖尿病足部潰瘍患者，但是為今后進(jìn)一步開展糖尿病及足部潰瘍患者SAF值相關(guān)的研究提供了一些基本研究資料及方法，具有一定的參考意義。為進(jìn)一步明確中國糖尿病足部潰瘍患者SAF值及其影響因素，評估SAF在臨床實踐中的應(yīng)用價值，將來需要開展多中心、大樣本的前瞻性研究。