帕提古麗·喀迪爾江 穆葉賽·尼加提

目前缺血性心臟病是在全球?qū)е滤劳龊蜌埣驳闹饕膊≈?，其中致死性最?qiáng)的是急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)，約半數(shù)的心血管死亡原因歸結(jié)為ACS[1，2]。ACS是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或斑塊疊加形成血栓或者因急性應(yīng)激反應(yīng)等因素引起的心肌缺血和梗死，其病情重，易出現(xiàn)可致命并發(fā)癥，目前認(rèn)為快速和正確診斷是該疾病治療和預(yù)后的關(guān)鍵[3]。臨床醫(yī)生的診斷往往依賴于癥狀的結(jié)合以及血液中心肌損傷標(biāo)志物的升高，但是對(duì)于更復(fù)雜和(或)非典型臨床表現(xiàn)的患者，需要新的標(biāo)志物快速診斷。在理想的情況下，這些生物標(biāo)志物還可以用于指導(dǎo)個(gè)性化的心血管疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。

近年來研究證實(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞微粒(EMPs)是內(nèi)皮細(xì)胞激活或凋亡后釋放的微小囊泡，可反映動(dòng)脈粥樣硬化和ACS中內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙情況。EMPs與冠心病患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性密切相關(guān)，可用作評(píng)估斑塊穩(wěn)定性的標(biāo)志物[4]。內(nèi)皮功能障礙與循環(huán)EMPs增加有關(guān)，血漿中高水平的EMPs可反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞活化程度[5]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，血漿EMPs通過花生四烯酸轉(zhuǎn)運(yùn)途徑，生成大量的環(huán)氧化酶-2，而環(huán)氧化酶-2則會(huì)引起血管平滑肌細(xì)胞大量增殖，使血管內(nèi)皮增厚，導(dǎo)致血管腔狹窄和動(dòng)脈斑塊增大[6]。循環(huán) EMPs水平可用于預(yù)測冠狀動(dòng)脈損傷的發(fā)生及評(píng)估其嚴(yán)重程度，但目前臨床對(duì)EMPs與冠狀動(dòng)脈病變狹窄嚴(yán)重程度相關(guān)性研究不多，本研究目的旨在分析內(nèi)皮細(xì)胞微粒與急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

資料與方法

1.研究對(duì)象：從2016年6月～2017年2月期間筆者醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈造影檢查的1215例患者中篩選出120例納入研究作為研究對(duì)象，分為急性冠狀動(dòng)脈綜合征組(ACS組，n=90)及非冠心病組(對(duì)照組，n=30)，這些患者均有冠狀動(dòng)脈造影指征。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，ACS組又分為單支病變組13例，雙支病變組14例，3支病變組30例，多支病變組33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，其診斷標(biāo)準(zhǔn)取2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[7]。(2)對(duì)照組：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影未見血管狹窄或異常的非冠心病患者群。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝臟、腎臟功能不全；②腫瘤以及其他消耗性疾??；③造血系統(tǒng)疾病；④感染未控制；⑤其他部位梗死，如腦梗死、肺栓塞等。所有入選患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈病變情況，冠狀動(dòng)脈造影未見異常者視為非冠心病患者。所有納入本研究的研究對(duì)象均簽署知情同意書。

2.一般資料：記錄患者年齡、性別、有無吸煙史、吸煙時(shí)間、有無高血壓病史、得高血壓時(shí)間、高血壓分級(jí)、有無糖尿病病史、患糖尿病的時(shí)間等。

3.生化指標(biāo)測量：每個(gè)研究對(duì)象在冠狀動(dòng)脈造影前晨起空腹抽取外周靜脈血，采集完血之后2h內(nèi)使用日本日立公司7600生化分析儀完成檢測，檢測項(xiàng)目包括：空腹血糖(FBG) 、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、脂蛋白a、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白T(cTnT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、肌酐(CREA)、血視黃醇結(jié)合蛋白(SRBP)、尿素氮(BUN)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、胱抑素(CYSC)等。

4.標(biāo)本收集：為避免造影劑及相關(guān)介入操作治療影響EMPs水平產(chǎn)生誤差，每個(gè)患者在冠狀動(dòng)脈造影前晨起空腹抽取外周靜脈血5ml，用真空枸櫞酸鈉抗凝管(美國BD公司)收集，采集完標(biāo)本后，標(biāo)本需要放置低溫環(huán)境(2～8℃)，用低溫離心機(jī)3500r/min離心10min取上清裝入到EP管中制備貧血小板血漿，分配到1.5ml小試管中，并在-80℃冰箱保存以備測定內(nèi)皮細(xì)胞微粒。

5.內(nèi)皮細(xì)胞源微粒的檢測：取出凍存標(biāo)本，在室溫下快速溶解，并反復(fù)超速離心取25μl，加入100μl氯化鈣、100μl annexin V-Binding溶液、annexin V5μl、anti-CD31-PE 5μl，抗原與抗體充分接觸后暗處孵育20min，對(duì)照管中不加熒光抗體，只加入緩沖液(PBS)，最后再加入緩沖液150μl，在4h內(nèi)用流式細(xì)胞儀檢測內(nèi)皮細(xì)胞微粒的相對(duì)百分比。CD31的表達(dá)百分率即EMPs的相對(duì)含量。

6.Gensini積分方法：使用Gensini 積分法評(píng)估冠狀動(dòng)脈血管狹窄嚴(yán)重程度。具有豐富的介入操作經(jīng)驗(yàn)及持有介入操作證的心內(nèi)科?？漆t(yī)師進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)并記錄結(jié)果，根據(jù)結(jié)果ACS組進(jìn)行Gensini積分評(píng)分。Gensini積分采用美國心臟病協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[8]。具體評(píng)分詳見表1。

表1 Gensini積分評(píng)分

每處病變的積分=狹窄程度評(píng)病×病變部位評(píng)分，每位患者的積分為所有病變積分的總和

結(jié) 果

1.ACS組與對(duì)照組一般資料比較: ACS組內(nèi)皮細(xì)胞微粒、年齡、性別、糖尿病、吸煙、超敏C反應(yīng)蛋白(s-CRP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組BMI、高血壓病、TG、TC、LDL-C、脂蛋白a(Lp-a)、CYSC、SRBP等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

2.單支病變組、雙支病變組、3支病變組及多支病變組間比較:根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果將ACS組分為單支病變組、雙支病變組、3支病變組及多支病變組，采用方差分析并進(jìn)行組間比較，顯示多支病變組EMPs水平明顯高于單支病變組及雙支病變組，其中單支病變組內(nèi)皮細(xì)胞微粒水平最低(表3)。

表2 ACS組與對(duì)照組臨床資料比較

表3 ACS組各病變血管支數(shù)間臨床指標(biāo)的比較

3.Gensini積分與EMPs水平的相關(guān)性:Gensini積分與EMPs水平采用Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),Gensini積分與EMPs水平呈正相關(guān)(r=0.221，P=0.015)。

討 論

根據(jù)美國心臟協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，每年有250萬人因ACS住院，其中患者年齡>40歲的約18%女性及23%男性心肌梗死患者1年內(nèi)死亡。ACS患者冠狀動(dòng)脈單支或多支出現(xiàn)粥樣硬化時(shí)，勞累、情緒刺激、不良的生活方式等因素導(dǎo)致斑塊破裂，血小板聚集在斑塊周圍形成血栓，導(dǎo)致血管阻塞、痙攣，引起心肌缺血、缺氧壞死致心肌梗死，并進(jìn)一步導(dǎo)致嚴(yán)重心血管并發(fā)癥危及生命。研究提示因內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，高水平的MPs可作為ACS患者心血管死亡的預(yù)測因子[9]。

內(nèi)皮功能障礙可導(dǎo)致內(nèi)皮單層抗凝血、抗血小板和纖維蛋白溶解功能的喪失。在內(nèi)皮功能障礙期間，由于細(xì)胞凋亡而發(fā)生相當(dāng)大的細(xì)胞損傷，細(xì)胞膜的核碎片被應(yīng)激或受損釋放，其被稱為“微?！保瑏碜云浼?xì)胞和細(xì)胞表面蛋白的細(xì)胞質(zhì)材料組成，這些MPs范圍為0.1～1.0μm[10]。基于表面黏附分子，MPs分為血小板微粒(PMPs、CD41a、CD42b、CD62P)，內(nèi)皮微粒(EMPs、CD144、CD62E或CD31)，白細(xì)胞微粒(CD45、CD4、CD8、CD14)和紅細(xì)胞(CD235a)，它們的數(shù)量取決于細(xì)胞的激活或者凋亡[11]。MPs已被證明是促進(jìn)氧化應(yīng)激、炎癥和細(xì)胞凋亡的有效細(xì)胞效應(yīng)物，它們是斑塊生長和血栓形成的參與者，來自內(nèi)皮細(xì)胞的EMPs已成為提示內(nèi)皮功能障礙和心血管風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志物，而內(nèi)皮功能障礙促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[12，13]。Fan等[14]研究發(fā)現(xiàn)EMPs水平與胸痛患者的心血管事件有關(guān)，是ACS患者M(jìn)ACE事件的獨(dú)立預(yù)測因子，EMPs的量化可能有助于ACS患者進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)分層。也有研究表明EMPs可能通過調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)參與冠狀動(dòng)脈斑塊的發(fā)生、發(fā)展和(或)斑塊的不穩(wěn)定[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)ACS組中患有2型糖尿病及2型糖尿病時(shí)間較長的患者中內(nèi)皮細(xì)胞微粒水平明顯升高。研究證明，與單純糖尿病或心血管疾病比較，糖尿病心血管并發(fā)癥可增加循環(huán)EMPs水平，循環(huán)高EMPs水平與糖尿病患者血管功能障礙的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。糖尿病患者血中EMPs誘導(dǎo)氧化性血管損傷和導(dǎo)致血管功能障礙的能力更強(qiáng)，因此糖尿病患者血中EMPs水平對(duì)糖尿病患者后期是否患冠心病方面有預(yù)測及治療價(jià)值。本研究ACS組EMPs水平、年齡、性別、糖尿病、吸煙、超敏C反應(yīng)蛋白、糖化血紅蛋白等均高于對(duì)照組，上述均是冠心病危險(xiǎn)因素，且參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展，并與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性密切相關(guān)。

EMPs是內(nèi)皮損傷和血管舒縮障礙的新型生物學(xué)標(biāo)志物， 內(nèi)皮功能障礙是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的早期事件，與心血管疾病的不良臨床預(yù)后相關(guān)。EMPs是效應(yīng)物質(zhì)，可能主動(dòng)調(diào)節(jié)炎癥、凝血、白細(xì)胞黏附和募集，與血小板結(jié)合形成聚集體，導(dǎo)致斑塊生長，并參與急性心肌梗死患者的血栓形成和血管運(yùn)動(dòng)的改變[15，16]。研究結(jié)果表明EMPs可反映心肌缺血時(shí)內(nèi)皮損傷和血小板活化的嚴(yán)重程度。在國內(nèi)的一項(xiàng)研究證明，MI患者行PCI治療后出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象與EMPs水平密切相關(guān)，且與冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量有關(guān)[17]。研究顯示，外周血中心肌梗死患者的內(nèi)皮細(xì)胞微粒水平為最高，其次為不穩(wěn)定型心絞痛，并發(fā)現(xiàn)EMPs與冠狀動(dòng)脈狹窄程度和嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[4，18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，ACS組患者的血漿EMPs水平顯著高于對(duì)照組，與上述國內(nèi)外研究結(jié)果相一致。重點(diǎn)比較ACS組與對(duì)照組吸煙、超敏C反應(yīng)蛋白、糖化血紅蛋白水平，發(fā)現(xiàn)ACS組EMPs水平顯著升高，結(jié)合本研究結(jié)果及國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果，提示EMPs可以反映ACS患者的內(nèi)皮功能障礙程度[19]。Gensini積分目前是國內(nèi)外公認(rèn)的可評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度的可靠方法。本研究發(fā)現(xiàn)EMPs水平與Gensini積分呈正相關(guān)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)ACS患者多支病變組EMPs水平明顯高于單支病變組及雙支病變組，認(rèn)為EMPs與冠狀動(dòng)脈狹窄的程度和嚴(yán)重程度存在密切的關(guān)系。

綜上所述，ACS患者外周血中EMPs水平的升高對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度具有較可靠的預(yù)測價(jià)值，為ACS患者的治療及預(yù)后提供重要依據(jù)。盡管EMPs可以用作檢測內(nèi)皮功能障礙的有效工具，但它們的估計(jì)仍存在相當(dāng)大的挑戰(zhàn)。筆者研究的不足在于樣本量有限，小樣本無法獲得足夠的心血管事件數(shù)量來評(píng)估EMPs與心血管結(jié)局相關(guān)性，上述研究結(jié)果需加大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。