李淑穎，王林杰，陳適，陳歆琦，王曦，聶敏，伍學(xué)焱，茅江峰*

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.內(nèi)分泌科；2. 檢驗(yàn)科，北京 100730)

雌二醇(E2)是促進(jìn)兩性分化和維持女性第二性征的重要激素。聯(lián)合測(cè)定E2和促性腺激素水平，有利于青春期發(fā)育狀態(tài)的評(píng)價(jià)[1-2]和更年期診斷[3]。E2能夠促進(jìn)骨骼發(fā)育，加速骨骺閉合，影響最終身高。因此，E2測(cè)定不準(zhǔn)容易導(dǎo)致臨床疾病的誤診誤治。放射免疫法是以往E2水平測(cè)定最常用的方法[4]。近10年來(lái)，化學(xué)發(fā)光法逐漸取代放射免疫法。目前，有多種穩(wěn)定的儀器及配套試劑可用來(lái)測(cè)定E2水平。常用廠家的儀器型號(hào)有貝克曼DX1800、羅氏e601、雅培I2000和西門(mén)子IMULITE。很多原因可導(dǎo)致E2的測(cè)定異常，例如，性激素結(jié)合蛋白(SHBG)[5]、藥物、異嗜性抗體(HA)、人抗動(dòng)物抗體、自身抗體等因素影響，均可引起E2測(cè)定水平異常。本文通過(guò)分析E2水平異常升高的兩例患者的診治經(jīng)過(guò)，探究不同儀器和試劑測(cè)定E2水平的差異，以及錯(cuò)誤測(cè)定給臨床帶來(lái)的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

北京協(xié)和醫(yī)院收治的兩例雌激素異常升高患兒，分別以“中樞性性早熟”和“身材矮小”為主訴就診。病程中反復(fù)檢測(cè)E2水平均明顯升高。

二、研究方法

回顧性分析兩例患者的臨床表現(xiàn)和治療經(jīng)過(guò)，記錄多次測(cè)定E2的結(jié)果。選取同一份血清，使用不同儀器和試劑對(duì)E2進(jìn)行測(cè)定，記錄相應(yīng)的結(jié)果。比較各數(shù)據(jù)的差異。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，探討E2水平假性升高的原因。

結(jié) 果

一、臨床資料

病例1，10歲9個(gè)月男童，以“乳房增大2年”為主訴于2016年12月就診于我院。患兒在8歲時(shí)有雙側(cè)乳房一過(guò)性增大，并出現(xiàn)胡須、陰毛。近兩年未有乳房進(jìn)行性增大，無(wú)變聲，無(wú)生長(zhǎng)速度加快。查體：幼稚面容，身高128 cm(-2SD，即低于同性別同年齡兒童平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)，雙乳B1，肌肉發(fā)達(dá)，陰毛P2，雙側(cè)睪丸約10 ml。輔助檢查：甲狀腺功能正常，左旋多巴生長(zhǎng)激素(GH)興奮試驗(yàn)中GH max 13.7 ng/ml[正常值(N)≥10 ng/ml]，胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)441 ng/ml(N：156～468 ng/ml)，F(xiàn)SH 4.6 U/L，LH 2.4 U/L，E2521.1 pmol/L(N：18.6～176.2 pmol/L)，孕酮 1.59 nmol/L(N：0.95～3.17 nmol/L)，T 0.11 nmol/L(N：0.05～0.10 nmol/L)，17α羥孕酮(17a-OHP) 0.6 ng/ml(N≤3.0 ng/ml)，癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(APF)和人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)正常。骨齡13歲。乳腺超聲示雙側(cè)腺體厚0.5 cm。垂體增強(qiáng)MRI未見(jiàn)異常。擬診“中樞性性早熟，高雌激素血癥”，始予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a，亮丙瑞林)3.75 mg皮下注射，每月1次治療。用藥4個(gè)月后，測(cè)定LH 0.8 U/L，F(xiàn)SH 2.1 U/L，T 0.014 nmol/L，E2334.0 pmol/L；為降低E2水平以延緩骨骺閉合，在家屬簽署知情同意書(shū)后，加用芳香化酶抑制劑(來(lái)曲唑)1.25 mg qd。此后每月復(fù)查E2水平仍偏高，逐漸增加來(lái)曲唑劑量到2.5 mg bid。監(jiān)測(cè)E2仍在325.7～413.6 pmol/L范圍。為進(jìn)一步排查是否存在分泌E2的腫瘤，行全身PET-CT和睪丸彩超，均未見(jiàn)異常。為阻斷E2作用，于2017年11月30日加用雌激素受體拮抗劑他莫昔芬5 mg bid。此后多次復(fù)查E2水平仍異常升高(見(jiàn)表1)。

病例2，10歲女童，以“身高增長(zhǎng)遲緩3年”為主訴于2015年6月就診我院?；颊咴?歲時(shí)發(fā)現(xiàn)身高較同齡兒童偏矮，每年身高增長(zhǎng)4～5 cm，無(wú)加速生長(zhǎng)，無(wú)乳房發(fā)育和陰毛生長(zhǎng)，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮。查體示營(yíng)養(yǎng)良好，面部五官無(wú)畸形，發(fā)際不低，脊柱四肢無(wú)畸形，身高130.7 cm(-1.5SD)，雙乳B1，陰毛P1，幼女外陰。輔助檢查示IGF-1 187 ng/ml(N：156～468 ng/ml)，GH 0.1 ng/ml(N<2 ng/ml)，F(xiàn)SH 2.9 U/L，LH 0.1 U/L，E2664.3 pmol/L(N：18.6～176.2 pmol/L)。1月后多次復(fù)查E2469.8～690.0 pmol/L(見(jiàn)表2)。骨齡11歲；垂體MRI示腺垂體體積較??；子宮附件超聲示始基子宮，雙側(cè)卵巢未顯示。

二、不同儀器和試劑測(cè)定的E2水平

病例1于2018年7月26日(住院期間)將同一份血清分成6份，分別送各處檢測(cè)E2水平：本院不同科室的3臺(tái)貝克曼DX1800儀器測(cè)定E2濃度分別為318.4 pmol/L、389.0 pmol/L和348.7 pmol/L，而外院甲(雅培I2000)、外院乙(羅氏e601)和外院丙(西門(mén)子IMULTE)的檢測(cè)結(jié)果為E2水平低于可測(cè)定值的下限(見(jiàn)表1)。

病例2于2015年8月(住院期間)將同一份血清分成4份，分別送本院和外院測(cè)定E2水平：本院貝克曼DX1800儀器測(cè)定E2濃度為690.0 pmol/L，外院甲(雅培I2000)、外院乙(羅氏e601)和外院丙(西門(mén)子IMULTE)測(cè)定的E2濃度均低于可測(cè)定值的下限(見(jiàn)表2)。

表1 病例1診治過(guò)程中多次測(cè)定E2水平情況

注：*均為E2測(cè)定后調(diào)整的用藥方案；GnRH-a為亮丙瑞林微球緩釋制劑，3.75 mg，每月1次，皮下注射

表2 病例2診治過(guò)程中多次測(cè)定E2水平情況

討 論

以上兩患者在本院診療期間，多次測(cè)定E2水平明顯升高。換用不同廠家試劑進(jìn)行測(cè)定后，確診為假性E2升高。病例1因E2升高及骨齡提前，應(yīng)用芳香化酶抑制劑(來(lái)曲唑)抑制睪酮向E2轉(zhuǎn)化，應(yīng)用雌激素受體拮抗劑(他莫昔芬)拮抗雌激素作用。病例1被確診為中樞性性早熟，明確診斷后繼續(xù)予GnRH-a治療，停用了來(lái)曲唑和他莫昔芬；病例2被確診為GH缺乏癥，予重組GH規(guī)律治療。兩例患者在明確E2水平后，排除了干擾因素，明確了治療方向。

雌激素水平在評(píng)價(jià)青春發(fā)育疾病中具有重要作用，因此E2水平的檢測(cè)錯(cuò)誤可能導(dǎo)致臨床誤診。反復(fù)測(cè)定和不當(dāng)治療，會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，1位39歲擬行試管嬰兒的女性，多次化學(xué)發(fā)光法測(cè)定E2水平明顯升高。應(yīng)用GnRH-a 3周后，E2仍高達(dá)約1 500 pmol/L，患者因而終止了試管嬰兒流程[6]。隨后，研究人員隨血樣進(jìn)行萃取處理，并利用放射免疫法進(jìn)行反復(fù)測(cè)定，結(jié)果顯示E2水平為36.7 pmol/L。因此作者推測(cè)，血液中可能存在某種水溶性物質(zhì)干擾了E2水平檢測(cè)。另1位無(wú)癥狀的62歲絕經(jīng)后女性，化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血E2水平高達(dá)3 072 pmol/L(N≤55 pmol/L)，同時(shí)睪酮和孕激素也明顯升高。改用液態(tài)質(zhì)譜法測(cè)定的E2水平為零。作者推測(cè)，患者同時(shí)存在的丙種球蛋白血癥，可能引起E2水平假性升高[7]。本文中兩例患者，病例1因E2升高而進(jìn)行了多項(xiàng)檢查，并采用了多種藥物治療；病例2也存在因E2水平升高而誤治的風(fēng)險(xiǎn)。

SHBG升高是引起激素測(cè)定異常的常見(jiàn)原因[4，8]。目前所測(cè)定的血清E2，為血液中總的E2含量，包括游離E2和與SHBG結(jié)合的E2。在免疫分析法中，因結(jié)合蛋白或非特異性蛋白升高導(dǎo)致的檢測(cè)干擾高達(dá)80%[9]。引起SHBG升高的常見(jiàn)原因包括甲亢、慢性肝炎、口服達(dá)英35或其他避孕藥物、妊娠等[10]。SHBG升高可導(dǎo)致E2檢測(cè)出現(xiàn)異常升高。本文中兩例患者經(jīng)檢測(cè)SHBG均屬于正常范圍，不考慮SHBG過(guò)多所致性激素水平異常升高。

內(nèi)源性抗體，包括HA、人抗動(dòng)物抗體以及自身抗體[9，11]，也可引起性激素測(cè)定水平異常。HA是由已知的或未知的抗原物質(zhì)刺激人體產(chǎn)生的、具有足夠滴度、能與多個(gè)物種的免疫球蛋白發(fā)生微弱結(jié)合的、具有多重特異性的免疫球蛋白。HA能夠和與原抗原毫無(wú)關(guān)系的新抗原發(fā)生反應(yīng)。這種與被檢物質(zhì)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同但活性相似的物質(zhì)，稱為異嗜性抗體。HA可以與許多動(dòng)物免疫球蛋白Ig的Fc、Fab和F(ab’)2片段結(jié)合，模擬被測(cè)抗原的免疫活性，同時(shí)結(jié)合捕獲抗體、標(biāo)記抗體或標(biāo)記抗原而干擾測(cè)定。目前，市場(chǎng)流通的各試劑盒所使用的免疫試劑抗體均來(lái)源于試驗(yàn)動(dòng)物。如患者體內(nèi)含有HA，這些HA可與試劑抗體結(jié)合，從而干擾激素測(cè)定[12]。人抗動(dòng)物抗體具有高親和力，可定向結(jié)合到動(dòng)物的抗原表位上，這些特異性抗體可通過(guò)橋聯(lián)的方式與其對(duì)應(yīng)物種的抗體結(jié)合。當(dāng)被測(cè)樣本中含有人抗動(dòng)物抗體時(shí)，該種抗體也可干擾免疫測(cè)定[13]。本院貝克曼儀器，應(yīng)用的檢測(cè)試劑屬于抗兔抗體。追問(wèn)病史后發(fā)現(xiàn)，病例1患兒在1歲時(shí)曾飼養(yǎng)過(guò)兔子。因此推測(cè)，患兒體內(nèi)存在的HA或因接觸兔子而產(chǎn)生的抗兔抗體，干擾了E2的檢測(cè)。

自身抗體是機(jī)體在免疫失調(diào)情況下出現(xiàn)的針對(duì)自身組織或細(xì)胞的特異性抗體。自身抗體主要干擾其對(duì)應(yīng)的自身抗原的檢測(cè)，例如，抗甲狀腺球蛋白抗體會(huì)干擾甲狀腺球蛋白的檢測(cè)，抗胰島素抗體會(huì)干擾胰島素和C肽的檢測(cè)[11]。針對(duì)類固醇相關(guān)的抗體，有睪酮抗體的報(bào)道[14]，尚沒(méi)有E2抗體的報(bào)道。類風(fēng)濕因子(RF)是一種針對(duì)IgG Fc片段產(chǎn)生的自身抗體，具有一定特殊性。由于多種動(dòng)物與人的免疫球蛋白IgG的Fc段具有一定同源性，因此以動(dòng)物源性抗體作為檢測(cè)試劑時(shí)，RF同樣能干擾免疫檢測(cè)，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)假性降低或升高[15]。

單克隆γ球蛋白血癥，由B淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞大量增殖產(chǎn)生的具有相同氨基酸序列和蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)的Ig分子或片段[7]。γ球蛋白可結(jié)合檢測(cè)抗體，從而引起免疫分析干擾。有文獻(xiàn)報(bào)道，單克隆γ球蛋白血癥患者，同時(shí)存在多種激素(包括E2、睪酮、孕酮)測(cè)量水平假性升高。換用放射免疫法或質(zhì)譜法，能準(zhǔn)確測(cè)定真實(shí)的E2水平[7]。與此機(jī)制類似，本周蛋白、淀粉樣蛋白質(zhì)和冷球蛋白等，也可干擾性激素的測(cè)定[15]。本文兩位患兒，免疫球蛋白(Ig)和蛋白電泳均未見(jiàn)異常，可除外γ球蛋白增多引起的測(cè)定異常。

此外，其他一些因素也可引起E2測(cè)定水平升高：(1)抗腫瘤藥物氟維司群，分子結(jié)構(gòu)與雌激素非常相似。在化學(xué)發(fā)光法中，氟維司群被當(dāng)成雌二醇而錯(cuò)誤檢出，造成檢測(cè)結(jié)果假性升高[16]；(2)雌激素受體拮抗劑(如他莫昔芬)，藥物阻斷了E2的作用，引起雌激素反饋性真性升高[17]；(3)補(bǔ)體可通過(guò)與IgG的Fc片段結(jié)合，干擾免疫檢測(cè)的結(jié)果[15]；(4)溶菌酶是一種專門(mén)作用于細(xì)菌細(xì)胞壁的酶類，可結(jié)合等電點(diǎn)較低的Ig，干擾免疫檢測(cè)結(jié)果。

綜上所述，我們認(rèn)為，體內(nèi)存在抗兔子抗體可能是導(dǎo)致病例1雌激素測(cè)定假性升高的主要原因，因?yàn)榛純河忻鞔_的兔子接觸史。病例2雌激素假性升高的原因不詳。本研究還提示，當(dāng)E2的測(cè)定水平與臨床表現(xiàn)不一致時(shí)，醫(yī)生需考慮到SHBG、藥物、HA、抗動(dòng)物抗體、自身抗體，以及不同檢測(cè)方法、甚至不同儀器和試劑盒對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響。將同一份血樣送至不同儀器或應(yīng)用不同檢測(cè)方法進(jìn)行測(cè)定，有助于獲得E2的真實(shí)濃度，降低因檢測(cè)錯(cuò)誤而導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。