遲天航 宋吉官 石 俊

（大連市友誼醫(yī)院外科ICU，遼寧 大連 116000）

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）可以直接影響并改善膿毒癥患者的免疫功能，影響血漿細(xì)胞因子的水平，而其具體的清除機(jī)制仍需進(jìn)行研究證實(shí)[1]。相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：患者患有膿毒癥并合并有嚴(yán)重的急性腎臟功能衰竭時(shí)，通過(guò)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療（CVVH）后，以ELISA方法測(cè)定，可以在濾液中發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子TNF-α、IL-1等，且血漿細(xì)胞因子水平下降，由此推想，CVVH具有良好的清除細(xì)胞因子的功能作用[2]。但是，在其他研究中，還發(fā)現(xiàn)循環(huán)細(xì)胞因子水平在CVVH前后無(wú)明顯改變，這使得人們對(duì)連續(xù)性血液凈化的清除機(jī)制越來(lái)越來(lái)好奇。本文以2016年5月至2017年5月，我院收治的16例膿毒癥患者為研究對(duì)象，分析連續(xù)性血液凈化對(duì)血漿細(xì)胞因子水平的影響極其清除機(jī)制。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇于2016年5月至2017年5月，我院收治確診為膿毒癥的患者共16例，其中，男9例，女7例，年齡在40～81歲，平均年齡（42.68±10.21）歲。16例患者中，死亡3例，死因?yàn)槎嗥鞴俟δ苷系K。患者既往有飲酒史6例，膽囊結(jié)石并膽囊炎11例，高脂飲食者3例。

1.2 膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫在38 ℃以上或低于36 ℃；②心率超過(guò)90次/分；③呼吸超過(guò)20次/分或血?dú)夥治鍪綪aCO2低于32 mm Hg；④血常規(guī)：白細(xì)胞＞12×109/L，或＜4×109/L。符合上述2條或2條以上，并合并有嚴(yán)重感染[3]。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療方法：①禁飲食、水；②胃腸減壓；③解痙止痛；④機(jī)械通氣，氧療；⑤抗感染、抗休克；⑥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。⑦密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征。

1.3.2 連續(xù)性血液凈化儀器及方法：所有患者采用CVVHV治療，持續(xù)72 h。儀器為XXXX機(jī)器，濾器為XXXX膜，面積1.6 m2，濾器的孔徑截留分子質(zhì)量大約為30KD左右，每隔24 h更換一次濾器。置換血量定為4000 mL/h，按前稀釋的方式輸入，血流量控制在250～300 mL/min，抗凝藥物應(yīng)用低分子肝素結(jié)合枸櫞酸鈉。

1.3.3 標(biāo)本采集：血漿及濾液在治療初始（0 h）及治療后6、12、24、48、72 h進(jìn)行收集處理。停止置換液的輸入，于3 min后，在血路的動(dòng)脈端和靜脈端，即濾器前與濾器后，分別收集5 mL抗凝血并同時(shí)收集5 mL濾液。標(biāo)本采集后，立即在2 h內(nèi)將血液進(jìn)行離心處理（2000 g×10 min），留取上清液，并與濾液一同保留在冰箱（-70 ℃）。

1.3.4 細(xì)胞因子檢測(cè)方法：采用ELISA方法檢測(cè)血漿與濾液中的細(xì)胞因子，試劑盒來(lái)自XXX公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究所取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s）的形式對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行表示，以P＜0.05代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在超濾液中僅能檢測(cè)出IL-6，其IL-6的水平與血漿中的IL-6水平呈正相關(guān)；3種細(xì)胞因子都能夠被濾器所吸附，吸附的量與血漿中的含量水平呈正相關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 三種細(xì)胞因子水平不同時(shí)段的比較（

表1 三種細(xì)胞因子水平不同時(shí)段的比較（

0 265.44±101.48 201.56±92.36 125.64±50.36 6 222.84±95.63 144.58±78.98 118.92±37.55 12 267.56±103.21 128.65±95.66 140.28±23.99 24 206.59±99.87 120.00±78.95 125.74±40.37 48 301.26±128.98 103.27±49.57 127.82±69.85 72 217.13±101.34 128.02±58.94 103.27±45.27images/BZ_158_175_2341_1196_2387.png

3 討 論

連續(xù)性血液凈化是一種外源性清除方式，它對(duì)炎性介質(zhì)的清除現(xiàn)已經(jīng)變成人們關(guān)注的問(wèn)題之一。細(xì)胞因子的產(chǎn)生主要來(lái)源于兩種細(xì)胞[4]：①循環(huán)免疫細(xì)胞：包括單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞；②組織細(xì)胞。常規(guī)情況下，細(xì)胞因子的量比較少。而當(dāng)致病因子作用于機(jī)體時(shí)，免疫細(xì)胞中的單核細(xì)胞最先發(fā)生反應(yīng)，釋放出細(xì)胞因子，尤以是瀑布效應(yīng)釋放的細(xì)胞因子數(shù)量最多[5]。此時(shí)，組織的損傷比較輕，組織細(xì)胞釋放出的細(xì)胞因子的量相對(duì)不多，因此，在此時(shí)的血漿細(xì)胞因子主要來(lái)源于免疫細(xì)胞。當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展惡化，組織的損傷愈加嚴(yán)重，使得組織細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子的量明顯增多，此時(shí)的血漿細(xì)胞因子主要來(lái)源于組織細(xì)胞。

患有膿毒癥的患者，其機(jī)體內(nèi)的單核細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子量比較少，血漿細(xì)胞因子主要來(lái)源于組織細(xì)胞，連續(xù)性血液凈化通過(guò)吸附及濾過(guò)方式，可以有效的清除細(xì)胞因子，但是，血漿細(xì)胞因子水平的多少取決于細(xì)胞因子的生成和清除之間的動(dòng)態(tài)平衡。對(duì)于大多數(shù)的患者來(lái)說(shuō)，連續(xù)性血液凈化能夠通過(guò)清除及生成的2個(gè)方面來(lái)進(jìn)一步調(diào)整血漿細(xì)胞因子水平情況。