張 莉 張阿橋 王 濤 劉 卓 孫亞玲 劉振維 田宇輝 唐 宇 劉 超

（葫蘆島市中心醫(yī)院放療科，遼寧 葫蘆島 125001）

食管癌為消化道常見惡性腫瘤之一，為世界第7大常見惡性腫瘤，每年全世界食管癌新發(fā)病例約32萬人，其中一半以上發(fā)生在我國，其病死居惡性腫瘤致死率的第4位[1]。近幾年，調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)的發(fā)展，使體積較大的食管腫瘤和（或）區(qū)域外轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)均能夠勾畫在靶區(qū)范圍內(nèi)，并且原發(fā)病和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)能夠給予不同的處方劑量照射，同時(shí)還可以對(duì)高危淋巴結(jié)引流區(qū)給予預(yù)防照射劑量，這對(duì)于降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)，提高局控率進(jìn)而改善生存發(fā)揮了重要作用，同時(shí)對(duì)周圍正常組織器官的限量及準(zhǔn)確的計(jì)劃設(shè)計(jì)，也降低了正常組織不良反應(yīng)的發(fā)生。食管腫瘤放療過程中因?yàn)槟[瘤退縮會(huì)出現(xiàn)靶區(qū)劑量不足及正常組織過量照射，腫瘤體積越大，退縮越明顯，選擇合適的時(shí)機(jī)修改放療計(jì)劃，就變得越來越重要。我科回顧性分析了81例食管鱗癌同步放化療腫瘤退縮情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科于2014年8月至2017年10月對(duì)81例食管鱗癌行同步放化療。男53例，女28例，男女之比為1.56。年齡29～70歲，中位年齡54歲。收集的資料包括原發(fā)腫瘤，治療過程中患者腫瘤影像資料（X線鋇餐造影、增強(qiáng)CT），制成Excel表。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)：①行食道鋇餐檢查、食管鏡或腔內(nèi)超聲，明確病變長度及侵犯深度，病理證實(shí)為食管鱗癌。②行增強(qiáng)CT或PET-CT明確病變范圍，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。③KS≥70分，能進(jìn)半流食或給予鼻飼管營養(yǎng)

表1 患者食管放療前后變化（X線鋇餐造影，x-±s）

表2 患者食管GTV放療前后變化（增強(qiáng)CT，s）

表2 患者食管GTV放療前后變化（增強(qiáng)CT，s）

注：退縮體積=治療前的體積-不同治療劑量后的體積；退縮率=不同治療劑量后的體積/治療前的體積支持治療的患者，無嚴(yán)重心肺疾病。④治療部位之前未接受手術(shù)、放療及化療。

images/BZ_115_175_1691_2300_1737.png退縮體積(mL) 8.1±2.31 11.5±3.11 12.67±3.35 14.10±3.42退縮率(%) 20.6±13.4 51.2±23.5 61.3±18.9 68.11±25.4

1.3 治療方法：CT模擬定位機(jī)室定位，患者采取仰臥位，頸段及上段選擇頭頸肩模固定，中下段選擇體膜固定。行增強(qiáng)掃描，層厚5 mm。定位圖像傳輸至Pinnacle 8.0m計(jì)劃系統(tǒng)勾畫靶區(qū)。在縱膈窗勾畫食管腫物為GTV（腫瘤區(qū)）；GTV、腫瘤可能侵犯的范圍和高概率轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)區(qū)域?yàn)镃TV（臨床靶區(qū)）；CTV外放5 mm形成PTV（計(jì)劃靶區(qū)）；OAR（危及器官）包括脊髓及病變附近的其他器官?；颊呔捎冕t(yī)科達(dá)Synergy直線加速器進(jìn)行調(diào)強(qiáng)適形放療，單次劑量為2Gy/（次·d），5次/周，總劑量為60 Gy。81例患者均行以順鉑為主的聯(lián)合化療，21～28 d每周期方案，放療期間為2個(gè)周期。

1.4 療效評(píng)價(jià)：患者于首程定位，治療劑量為20 Gy、40 Gy、60 Gy、放療后3個(gè)月復(fù)查食管X線鋇餐造影，整理病變的長度變化，制成Excel表；復(fù)查增強(qiáng)CT檢查，定位圖像傳輸至Pinnacle 8.0m計(jì)劃系統(tǒng)勾畫GTV，并將GTV的體積整理后，制成Excel表。

2 結(jié) 果

見表1、表2。

3 討 論

食管癌手術(shù)治療要求有嚴(yán)格的適應(yīng)證，如腫瘤有明顯的外侵或已有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，或有嚴(yán)重合并癥如較嚴(yán)重心臟病等則不適合手術(shù)，因此臨床上進(jìn)行根治性手術(shù)治療的患者僅占全部就診患者的1/4[2]。根治性放化綜合治療作為不能手術(shù)切除的中晚期食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案已被列入NCCN指南及國內(nèi)食管癌治

療規(guī)范，大量前瞻性 隨機(jī)研究及回顧性研究結(jié)果已經(jīng)肯定了根治性放化療的作用。隨著影像設(shè)備的不斷發(fā)展及IMRT的廣泛應(yīng)用，對(duì)腫瘤的精準(zhǔn)放療和正常組織的保護(hù)提出了更高的要求。調(diào)強(qiáng)適形放療腫瘤靶區(qū)適形度高，能給靶區(qū)足夠的劑量的精確照射，并能減少危及器官劑量，是目前食管癌最主要的治療方法[3]。陳明和陳俊強(qiáng)[4]報(bào)道了胸段食管鱗癌調(diào)強(qiáng)放療過程中腫瘤退縮情況觀察，建議對(duì)原腫瘤體積大且放療敏感或臨近危及器官等患者，應(yīng)考慮放療20次時(shí)予以重新定位修改放療計(jì)劃，以避免危及器官過量照射。目前大多數(shù)放療中心仍采用一次放療計(jì)劃，腫瘤退縮后，如果我們還用原計(jì)劃放療，正常組織所接受的放療損傷要大于原計(jì)劃評(píng)估的劑量。有可能會(huì)超過危及器官限量，增加患者放射性肺炎、放射性食管炎、心包積液等出現(xiàn)的概率。本研究證實(shí)放療40Gy時(shí)縮野補(bǔ)量，即提升放療靶區(qū)的準(zhǔn)確性，又降低正常組織的損傷。值得臨床推廣及應(yīng)用。