馮碧紅 戴科娜 楊好好 宓科哲 施紅波

肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae，MP）是導致兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染的重要病原體；在住院兒童社區(qū)獲得性肺炎中，占 10%～40%[1－2]。近年來，MP肺炎發(fā)病率明顯上升，臨床表現(xiàn)日益復雜。MP感染會損害呼吸系統(tǒng)，同時對肺外多種器官組織造成損傷，包括皮膚黏膜、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等[3]，嚴重時可威脅患兒生命。因此，了解兒童MP肺炎的臨床特征，及時給予正確治療很重要。本研究回顧性總結了228例MP肺炎患兒的臨床特征，以提高臨床醫(yī)生對本病的認識。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至12月本院兒科病區(qū)確診的228例MP肺炎患兒為研究對象，男99例，女129例；年齡 8個月～12歲，平均（4.98±2.86）歲，其中＜5歲組121例，≥5歲組107例。納入標準：（1）符合《兒童MP肺炎診治專家共識（2015版）》[4]的診斷標準，即臨床上有肺炎表現(xiàn)和（或）影像學改變，結合MP病原學檢查（急性期血清特異性MP－IgM抗體陽性，或鼻咽部分泌物經(jīng)PCR檢測MP－DNA陽性）可診斷；（2）既往體健，無基礎疾病。排除標準：（1）既往有基礎疾病，如免疫缺陷、慢性肺部疾病、結締組織疾病等；（2）經(jīng)病原學檢查證實混合其他病原體感染；（3）入院前予激素、丙種球蛋白治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 收集患兒入院時臨床資料、實驗室檢查結果、肺部影像學表現(xiàn)、治療情況及轉歸等。

1.2.2 診斷標準 難治性MP肺炎（RMPP）符合《兒童MP肺炎診治專家共識（2015版）》[4]的診斷標準，即經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床癥狀加重，仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學表現(xiàn)加重者。

1.3 治療方法 所有患兒予阿奇霉素治療，靜脈滴注（10mg/kg，1次/d，5～7d為 1個療程）或口服（10mg/kg，1次/d，3～5d為1個療程）。阿奇霉素治療1～2個療程時，加霧化、呼吸道護理、降溫補液等處理，對于心肌損害者予營養(yǎng)心肌治療。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同年齡段患兒臨床表現(xiàn)比較 所有患兒臨床表現(xiàn)主要有咳嗽228例、發(fā)熱146例、喘息47例、肺部啰音169例。其中＜5歲組患兒出現(xiàn)發(fā)熱69例（57.02%），明顯低于≥5歲組的77例（71.96%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；＜5歲組患兒出現(xiàn)喘息、肺部啰音分別為38例（31.40%）、112例（92.56%），明顯高于≥5歲組的9例（8.41%）、57例（53.27%），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。所有患兒無神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、關節(jié)、皮膚等其他肺外臨床表現(xiàn)。

2.2 不同年齡段患兒實驗室及胸部影像學檢查結果比較 所有患兒實驗室檢查結果顯示，WBC異常24例，C反應蛋白（CRP）輕度增高124例，降鈣素原（PCT）輕度增高59例，肌酸激酶同工酶（CK－MB）增高132例，ALT增高16例；胸部X線片結果顯示，除6例外，其他患兒均有改變，主要表現(xiàn)為肺紋理增多、斑片狀陰影、大片狀陰影、胸腔積液等，＜5歲組以肺部斑片狀影多見（77例，63.64%），≥5歲組以肺部大片狀陰影多見（42例，39.25%）。＜5歲組患兒WBC異常的比例低于≥5歲組，CK－MB增高的比例高于≥5歲組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而兩組患兒ALP增高、PCT增高、ALT增高、胸腔積液的比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 不同年齡段患兒實驗室及胸部影像學檢查結果比較

2.3 治療及轉歸 除17例經(jīng)上述治療1周仍持續(xù)高熱且胸部X線片提示有進展，考慮RMPP外，其余患兒均臨床治愈。對RMPP患兒繼續(xù)應用激素、丙種球蛋白治療，有4例患兒病情無緩解，故轉上級醫(yī)院繼續(xù)治療，無危重病例出現(xiàn)。

2.4 RMPP與普通MP肺炎（GMPP）患兒實驗室檢查結果比較 RMMP患兒中性粒細胞百分比（N）、CRP、PCT水平均高于GMPP患兒，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患兒WBC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 RMPP與GMPP患兒實驗室檢查結果比較

3 討論

MP是目前發(fā)現(xiàn)的最小原核微生物，其結構簡單，介于病毒與細菌之間，主要通過呼吸道傳播。兒童MP感染是全球性疾病，發(fā)病率逐年增加，不同組織器官均可受累，其中以呼吸道感染最為常見。不同年齡兒童均可發(fā)生MP肺炎，以5～15歲兒童多見。近年來，5歲以下的MP肺炎報道也越來越多[4]。因此，本研究以5歲為界分組，比較小年齡組與大年齡組MP肺炎患兒的臨床特征。兒童MP肺炎的發(fā)病機制復雜，不僅與患兒年齡、性別、精神因素、營養(yǎng)等有關，也與遺傳因素、環(huán)境條件等有關[5]。亦有研究表明，兒童MP肺炎的發(fā)生可能與以下因素有關：（1）MP侵入呼吸道，黏附于呼吸道上皮細胞表面，抵抗黏膜纖毛的清除與吞噬細胞的吞噬；（2）MP黏附于宿主細胞后，其合成的過氧化氫可引起呼吸道上皮細胞的氧化應激反應，對呼吸道上皮造成損傷；（3）MP感染引發(fā)機體免疫反應，包括固有免疫及適應性免疫的多個環(huán)節(jié)，造成多系統(tǒng)損害[6]。

兒童MP肺炎起病緩急不一，病情輕重不一，可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、喘息等肺部表現(xiàn)，也可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害表現(xiàn)。本研究所有患兒以發(fā)熱、呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)，無其他系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，其中17例患兒考慮RMPP，無危重病例出現(xiàn)。＜5歲組患兒局部癥狀（喘息及肺部啰音）發(fā)生率高于≥5歲組，但全身癥狀（發(fā)熱）發(fā)生率低于≥5歲組。目前研究認為，MP對宿主的直接損害及機體的免疫應答紊亂是MP致病的主要2個因素[5]。筆者推測5歲以下患兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，未能對MP感染作出全身免疫應答，MP可對呼吸道黏膜造成直接損害，主要表現(xiàn)為局部呼吸道癥狀；而5歲以上患兒機體免疫系統(tǒng)相對完善，能對MP感染作出免疫應答，易導致免疫紊亂，因此發(fā)熱等全身癥狀較為明顯。MP感染可造成多種肺外表現(xiàn)，如肌力改變、頭痛、意識不清、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，惡心、嘔吐、肝功能損傷等消化系統(tǒng)癥狀以及關節(jié)肌肉疼痛、各類皮疹等，極少數(shù)可引起嗜血細胞綜合征，危及患兒生命[3]。一項Meta分析評價臨床癥狀識別MP肺炎的價值，結果發(fā)現(xiàn)臨床癥狀對識別MP肺炎的意義不大，任何癥狀的存在或缺失都不能作為肯定或否定MP肺炎的依據(jù)[7]。

兒童 MP 肺炎感染指標（WBC、CRP、PCT）大多不高，部分患兒可輕度增高；若繼發(fā)細菌感染，感染指標增高明顯。MP肺炎的影像學改變多種多樣，較臨床癥狀明顯，是MP肺炎的特征之一[8]。其影像學表現(xiàn)主要是間質(zhì)性病變、斑片狀浸潤影、大片狀實變影、胸腔積液等。本組患兒的影像學改變符合上述表現(xiàn)，其中胸腔積液發(fā)生率達11.84%，高于國內(nèi)相關報道[9]。同時，筆者發(fā)現(xiàn)＜5歲組患兒以肺部斑片影多見，≥5歲組患兒以肺部大片浸潤影多見；考慮與年長兒童免疫力強、局限感染范圍能力較強有關。兒童MP肺炎主要采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，常用藥物有阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素等。目前全球MP耐藥率呈上升趨勢，我國MP耐藥率逐年上升，明顯超過歐美及亞洲其他國家[10－11]。MP耐藥機制未完全明確，可能與以下3個方面有關[12－13]：（1）靶位改變：基因突變或甲基化，使支原體的表面抗原發(fā)生變異，逃避宿主免疫系統(tǒng)的攻擊；（2）主動外排：MP膜成分的改變，出現(xiàn)一種能將藥物排出體外、使胞內(nèi)藥物濃度降低的膜蛋白；（3）藥物滅活：某些MP可產(chǎn)生大環(huán)內(nèi)酯類抗生素鈍化酶，破壞大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，使其失活。近年來兒童RMPP發(fā)生率明顯上升，而MP耐藥率升高是造成RMPP的原因之一[14]。有研究認為，N、CRP、PCT、LDH、IL－6、IL－10 是 RMPP 的重要預測指標[15]。本研究比較了RMPP與GMPP患兒的感染指標，發(fā)現(xiàn)RMPP患兒N、CRP、PCT均明顯高于GMPP患兒，可能與強烈免疫反應、繼發(fā)混合感染有關。根據(jù)國內(nèi)專家共識，RMPP治療需予激素[甲潑尼龍1～2mg/（kg·d），3～5d] 、丙種球蛋白[1g/（kg·d），1～2d][4]。本組17例RMPP患兒采用上述治療后，仍有4例患兒持續(xù)發(fā)熱，故轉上級醫(yī)院繼續(xù)治療，予纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗后好轉。

綜上所述，兒童MP肺炎臨床表現(xiàn)不一，以發(fā)熱、呼吸道癥狀為主，可累及肺外多個系統(tǒng)。發(fā)生MP肺炎時，部分患兒WBC、CRP、PCT等感染指標可輕度增高，影像學表現(xiàn)較臨床癥狀明顯，＜5歲組以肺部斑片狀影多見，≥5歲組以肺部大片狀陰影多見；對于RMPP患兒，激素、丙種球蛋白及纖維支氣管鏡是較好的治療手段。