陳媛 滕衛(wèi)軍 陳燕萍 楊小云 華宏軍 葉曉華 梁淑霞 丁進(jìn)

慢性胃炎、消化性潰瘍、早期胃癌等上消化道疾病由于早期表現(xiàn)為非特異性的消化不良或無明顯的不適癥狀，需借助于胃鏡檢查進(jìn)行臨床診斷。胃鏡下可以直接觀察上消化道病變的部位、形態(tài)，必要時也能取活檢組織進(jìn)行病理學(xué)檢查從而明確診斷；同時胃鏡下也能進(jìn)行息肉摘除、早期胃癌內(nèi)鏡下黏膜切除、早期胃癌內(nèi)鏡下黏膜剝離等各種治療。胃鏡檢查前良好的胃腔準(zhǔn)備是發(fā)現(xiàn)早期病變尤其是早期胃癌的關(guān)鍵。目前患者胃鏡檢查前準(zhǔn)備為服用利多卡因膠漿，以達(dá)到局部麻醉、祛除胃腔內(nèi)黏液與泡沫的作用。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，大部分胃鏡檢查前服用利多卡因膠漿的患者在胃鏡檢查時胃腔內(nèi)仍有部分黏液與泡沫殘留，檢查過程中胃鏡視野清晰度不夠，或需花費(fèi)較長時間進(jìn)行胃腔沖洗，因此探尋更理想的胃鏡檢查前胃腔準(zhǔn)備方法意義重大。為此，筆者團(tuán)隊(duì)對鏈霉蛋白酶這一新型黏液溶解劑聯(lián)合醫(yī)用胃鏡膠在胃鏡檢查前胃腔準(zhǔn)備中的應(yīng)用效果進(jìn)行了前瞻性研究。由于在檢查過程中患者也會不自覺的吞咽唾液，影響胃鏡檢查[1]，因此本研究選擇的對象為行無痛胃鏡檢查的患者，以達(dá)到進(jìn)鏡即可觀察食管、胃腔內(nèi)黏液與泡沫情況的目的，從而相對準(zhǔn)確地反映不同胃鏡檢查前胃腔準(zhǔn)備方法的優(yōu)劣情況，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年6至12月因各種上消化道癥狀或無癥狀體檢在本院接受無痛胃鏡檢查的1 890例患者為研究對象。胃鏡檢查前患者均簽署知情同意書，排除活動性出血、消化道梗阻、嚴(yán)重心肺功能不全等患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。鏈霉蛋白酶+醫(yī)用胃鏡膠組患者648例，其中男348例，女300例；年齡21～65（49.1±11.9）歲。醫(yī)用胃鏡膠組患者630例，其中男324例，女 306 例；年齡 18～62（46.5±12.4）歲。對照組患者612例，其中男 318例，女 294例；年齡 19～64（47.9±14.1）歲。3組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 胃鏡檢查前胃腔準(zhǔn)備 （1）鏈霉蛋白酶+醫(yī)用胃鏡膠組：鏈霉蛋白酶（北京泰德制藥股份有限公司，規(guī)格20 000U/袋，1 袋/盒，批號 E026H、E117F）20 000U+碳酸氫鈉1g倒入紙杯中，加入50ml溫水（20～40℃），患者無痛胃鏡檢查前20min服用完畢，并分別于檢查前10、5min再口服醫(yī)用胃鏡膠（安徽普瑞達(dá)醫(yī)藥科技有限公司，規(guī)格 10ml/支，批號 20171202）10ml、復(fù)方鹽酸利多卡因膠漿（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格10ml/支，批號 1701111、1704101、1707021）10ml。（2）醫(yī)用胃鏡膠組：患者分別于無痛胃鏡檢查前10、5min分別口服醫(yī)用胃鏡膠 10ml、復(fù)方鹽酸利多卡因膠漿 10ml。（3）對照組：患者胃鏡檢查前5min口服復(fù)方鹽酸利多卡因膠漿10ml。

1.2.2 胃鏡檢查 3組患者均應(yīng)用奧林巴斯GIF－H290型胃鏡行無痛胃鏡檢查，由消化內(nèi)科同一位有豐富內(nèi)鏡檢查經(jīng)驗(yàn)的高級職稱醫(yī)師完成內(nèi)鏡操作。操作前，患者靜脈注射丙泊酚進(jìn)行全身麻醉，行常規(guī)內(nèi)鏡檢查并在胃內(nèi)按部位留取40張圖片，若觀察到病變部位則額外留取圖片。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 胃鏡視野清晰度 胃鏡視野清晰度分級標(biāo)準(zhǔn)：胃壁無黏液黏附，視野清晰，評4分；胃壁少量黏液黏附，視野尚清晰，評3分；胃壁大量黏液黏附，視野模糊，沖洗用水量少于50ml，評2分；胃壁黏附的黏液很厚，影響觀察，沖洗用水多于50ml，評1分。胃鏡視野清晰度達(dá)4分或3分視為優(yōu)良，2分或1分視為差。

1.3.2 早期胃癌檢出率 對胃鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)的可疑病灶均取活檢組織送病理學(xué)檢查，病理學(xué)檢查提示腫瘤性病變者均行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)或外科手術(shù)治療，統(tǒng)計早期胃癌檢出率（本研究暫不統(tǒng)計中晚期胃癌檢出情況）。早期胃癌是指癌組織浸潤至黏膜層或黏膜下層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；單向有序分類資料多組間比較采用Kruskal－WallisH檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者胃鏡視野清晰度比較 見表1。

表1 3組患者胃鏡視野清晰度比較[例（%）]

由表1可見，3組患者胃鏡視野清晰度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組間兩兩比較差異亦均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。鏈霉蛋白酶+醫(yī)用胃鏡膠組、醫(yī)用胃鏡膠組和對照組患者胃鏡視野優(yōu)良率分別為86.6%、70.5%、27.3%，鏈霉蛋白酶+醫(yī)用胃鏡膠組患者胃鏡視野清晰度優(yōu)于醫(yī)用胃鏡膠組，醫(yī)用胃鏡膠組患者胃鏡視野清晰度優(yōu)于對照組。

2.2 3組患者早期胃癌檢出率比較 鏈霉蛋白酶+醫(yī)用胃鏡膠組、醫(yī)用胃鏡膠組、對照組患者早期胃癌檢出率分別為 0.46%（3/648）、0.32%（2/630）、0.16%（1/612），3組患者早期胃癌檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

胃鏡檢查具有安全、方便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，是上消化道疾病診治的首選檢查方法。在檢查過程中，食管和胃內(nèi)的黏液與泡沫是影響胃鏡視野的重要因素，清晰度較差的情況下不利于微小病變?nèi)缂t斑、糜爛、出血點(diǎn)、息肉樣增生等的檢出，容易造成早期癌的漏診[2]，尤其是早期胃癌的漏診。早期胃癌是指不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌組織僅限于黏膜或黏膜下層。我國每年胃癌新發(fā)病例和死亡病例均占世界總病例的40%[3]。研究表明，胃癌的生存率與胃癌的分期密切相關(guān)，進(jìn)展期胃癌即使行手術(shù)聯(lián)合放療、化療等綜合治療，5年生存率仍低于30%[4]，而早期胃癌5年生存率可高于90%[5－7]。因此重視早期胃癌的篩查顯得尤為重要。良好的胃腔準(zhǔn)備是胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)早期胃癌的前提，尤其近年來，內(nèi)鏡新技術(shù)如染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等的普及，檢查前消除胃腔內(nèi)泡沫與黏液使視野清晰尤為關(guān)鍵。在胃鏡檢查前服用藥物來消除胃內(nèi)黏液與泡沫是常用的處理方法。

目前，基層醫(yī)院多在胃鏡檢查前服用利多卡因膠漿以達(dá)到咽喉部局部麻醉及檢查前胃腔準(zhǔn)備的目的，但其對胃腔內(nèi)黏液作用不大[8]。近年來，鏈霉蛋白酶和醫(yī)用胃鏡膠也逐漸應(yīng)用于胃鏡檢查前胃腔準(zhǔn)備。鏈霉蛋白酶是1962年從灰色鏈霉菌培養(yǎng)物濾液中分離得到的，其本質(zhì)是一種蛋白裂解酶的混合物，它能夠切斷糖蛋白的肽鍵，溶解糖蛋白，從而到達(dá)分解胃腸道黏液、消除胃表面凝膠層的作用。Chang等[9]研究發(fā)現(xiàn)鏈霉蛋白酶去除胃內(nèi)黏液依賴于胃內(nèi)pH值，pH值在6～8時，鏈霉蛋白酶去除黏液的功效最大。因此，目前多使用碳酸氫鈉或琥珀酸鹽緩沖液等來中和胃內(nèi)胃酸。醫(yī)用胃鏡膠的成分主要為純化水、丙三醇、聚山梨酯80、羥丙甲基纖維素、聚乙二醇和二甲基硅油。醫(yī)用胃鏡膠是一種透明均一的膠體，這樣的膠狀液能使配方中加入的醫(yī)用潤滑劑均勻地附著在腔道黏膜上，而產(chǎn)生較好的潤滑作用，可減少鏡檢插管時的損傷。醫(yī)用胃鏡膠的主要成分含有二甲基硅油，它是一種胃鏡檢查前常用的泡沫去除劑，有去除泡沫表面張力作用，使泡沫破裂消失，在胃鏡檢查前10～15min服用可去除胃內(nèi)的大部分泡沫，從而使胃鏡檢查視野變得清晰，易于觀察胃黏膜。

王東等[10]的多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)對照研究結(jié)果表明，胃鏡檢查前聯(lián)合應(yīng)用鏈霉蛋白酶和二甲硅油可明顯提高視野可見度。本研究將鏈霉蛋白酶及醫(yī)用胃鏡膠這兩種藥物聯(lián)合運(yùn)用到無痛胃鏡檢查患者術(shù)前胃腔準(zhǔn)備中，發(fā)現(xiàn)胃鏡視野清晰度明顯高于單用醫(yī)用胃鏡膠組與對照組，這說明鏈霉蛋白酶聯(lián)合醫(yī)用胃鏡膠可在胃鏡檢查前可起到更好的去除黏液與泡沫的作用，使得胃鏡檢查視野更清晰。同時本研究也發(fā)現(xiàn)，3組患者早期胃癌檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，患者無痛胃鏡檢查前服用鏈霉蛋白酶聯(lián)合醫(yī)用胃鏡膠可明顯提高胃鏡視野清晰度，且對早期胃癌的檢出率無不良影響，值得臨床推廣應(yīng)用。