李永忠 雷 云 陳 莉 賴曉敏 胡曉東 蔣 朔 李云飛

慢性難愈合創(chuàng)面是指治療1個(gè)月以上仍未愈合，也無(wú)明顯愈合傾向的創(chuàng)面，若治療不當(dāng)，創(chuàng)面可達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年、十?dāng)?shù)年不愈，嚴(yán)重影響患者原發(fā)病的康復(fù)及生活質(zhì)量，少數(shù)或可發(fā)生癌變，若感染擴(kuò)散，還可導(dǎo)致膿毒癥等并發(fā)癥，危及患者生命［1］。為提高慢性難愈合創(chuàng)面的治療效果，筆者將燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)與負(fù)壓封閉引流技術(shù)序慣應(yīng)用于此類患者的治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者共132例，均為2013年12月至2018年1月德陽(yáng)市人民醫(yī)院燒傷整形美容科收治的慢性難愈合創(chuàng)面患者，男性92例、女性40例，年齡28～92歲，其中燒傷殘余創(chuàng)面者6例、下肢靜脈性潰瘍創(chuàng)面者18例、糖尿病足潰瘍創(chuàng)面者32例、手術(shù)切口感染創(chuàng)面者22例、壓瘡創(chuàng)面者36例、外傷感染創(chuàng)面者18例，創(chuàng)面面積為25～420 cm2，創(chuàng)面深度為0.3～3.5 cm，病程為1～84個(gè)月，部分患者合并有糖尿病、截癱、大隱靜脈曲張、尿毒癥等疾病，創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、腸球菌、肺炎克雷伯菌感染。本研究經(jīng)德陽(yáng)市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

2 方法

2.1 全身治療

根據(jù)患者病情予以營(yíng)養(yǎng)支持，糾正貧血、低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂，調(diào)節(jié)血糖，抗感染以及積極治療原發(fā)疾病等全身綜合治療。

2.2 局部治療

壞死組織較多、創(chuàng)周組織明顯紅腫的創(chuàng)面在清除創(chuàng)面壞死組織 （結(jié)痂創(chuàng)面予以耕耘減張；骨外露面積超過3.0 cm×3.0 cm者以間距為1.0 cm為準(zhǔn)行鉆孔處理），并用生理鹽水沖洗創(chuàng)面、蘸干創(chuàng)面水分后，均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏 （竇道及潛腔填塞濕潤(rùn)燒傷膏藥紗），并覆蓋創(chuàng)瘍貼、無(wú)菌紗布或棉墊包扎，根據(jù)創(chuàng)面滲出情況，每天換藥1～3次［2-3］；待創(chuàng)面出現(xiàn)肉芽組織后，改用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，創(chuàng)面低位放置引流管 （遠(yuǎn)離引流管處放置沖洗管及給氧管，若創(chuàng)面較大，可放置多根引流管，并用三通接頭連接），并依次覆蓋氯己定紗布、一次性負(fù)壓治療吸附墊及醫(yī)用粘貼膜封閉，連接負(fù)壓裝置，根據(jù)創(chuàng)面情況將壓力設(shè)置為-80～-60 mmHg進(jìn)行持續(xù)或持續(xù)30 min間隔1～2 min負(fù)壓吸引，每3～7 d更換1次敷料，直至創(chuàng)面愈合；部分面積較大的創(chuàng)面待肉芽組織生長(zhǎng)旺盛后，予以Ⅱ期縫合、植皮或皮瓣移植等方式封閉創(chuàng)面［4］。分泌物較多的創(chuàng)面先行負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療1周 （方法同上），待創(chuàng)面清潔、有適量肉芽組織生長(zhǎng)、分泌物減少后，改用濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療1周 （方法同上）；面積較小的創(chuàng)面繼續(xù)應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療，直至創(chuàng)面愈合，面積較大的創(chuàng)面待肉芽組織生長(zhǎng)旺盛后，予以Ⅱ期縫合、植皮或皮瓣移植等方式封閉創(chuàng)面。

3 結(jié)果

創(chuàng)面Ⅰ期愈合者97例，平均愈合時(shí)間為28 d；行Ⅱ期手術(shù)封閉創(chuàng)面者25例，其中植皮封閉創(chuàng)面者20例、皮瓣移植封閉創(chuàng)面者5例，且最終創(chuàng)面均完全愈合，平均愈合時(shí)間為42 d；因拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥未行手術(shù)封閉，且創(chuàng)面始終未愈者10例，平均住院時(shí)間為66 d。

治療過程中，31例患者創(chuàng)周皮膚出現(xiàn)濕疹，予以氧化鋅軟膏及復(fù)方爐甘石洗劑等治療后痊愈；瘙癢明顯者予以氯雷他定口服后痊愈。典型病例治療過程中創(chuàng)面變化情況見圖1-2。

4 討論

相關(guān)資料顯示，目前臨床上常采用清創(chuàng)及藥物外敷等方式治療慢性難愈合創(chuàng)面，然而，清創(chuàng)術(shù)雖能清除污染及壞死組織，為創(chuàng)面提供良好的愈合環(huán)境［5］，但大部分患者卻因高齡、多系統(tǒng)疾病等難以耐受［6］，且清除過多有活力的組織，還會(huì)使創(chuàng)面愈合更為困難；藥物外敷雖取得了一定的臨床療效，但藥物種類繁多，療效報(bào)道不一，且治療時(shí)間較長(zhǎng)。

圖1 右踝外傷創(chuàng)面感染后皮膚壞死、肌腱外露，依次采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)及燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療后創(chuàng)面愈合。1A.入院時(shí)創(chuàng)面情況；1B.創(chuàng)面采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)予以治療；1C.燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療過程中創(chuàng)面情況；1D.創(chuàng)面愈合；圖2 左小腿撕脫傷創(chuàng)面皮瓣回植術(shù)后皮瓣壞死，依次采用燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)、負(fù)壓封閉引流技術(shù)及植皮術(shù)治療后創(chuàng)面愈合。2A.入院時(shí)創(chuàng)面情況；2B.創(chuàng)面采用燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)予以治療；2C.創(chuàng)面采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)予以治療；2D.負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療1周后，肉芽組織生長(zhǎng)良好；2E.植皮術(shù)后1周，創(chuàng)面基本愈合Fig.1 Trauma?induced infected wound of right ankle with skin necrosis and tendon exposure.VSD and MEBT／MEBO were applied in turn and the wound was healed.1A.The wound condition on admission；1B.The wound was managed with VSD；1C.The wound condition during the treatment with MEBT／MEBO；1D.The wound was healed；Fig.2 Skin flap necrosis after the skin flap replantation of left shank avulsion injury.The wound was healed after the sequential application of MEBT／MEBO， VSD and skin grafting.2A.The wound condition on admission； 2B.The wound was treated with MEBT／MEBO；2C.The wound was managed with VSD；2D.The granulation tissues grew well one week after the application of VSD；2E.The wound was basically healed one week after the skin grafting

為提高慢性難愈合創(chuàng)面的治療效果，筆者將燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)、負(fù)壓封閉引流技術(shù)等序慣應(yīng)用于此類患者的治療。結(jié)果顯示，創(chuàng)面Ⅰ期愈合者97例，平均愈合時(shí)間為28 d；行Ⅱ期手術(shù)封閉創(chuàng)面者25例，其中植皮封閉創(chuàng)面者20例、皮瓣移植封閉創(chuàng)面者5例，且最終創(chuàng)面均完全愈合，平均愈合時(shí)間為42 d；因拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥未行手術(shù)封閉，且創(chuàng)面始終未愈者10例，平均住院時(shí)間為66 d。即序慣應(yīng)用燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)與負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療慢性難愈合創(chuàng)面，可有效促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合。其作用機(jī)理可能為：濕潤(rùn)燒傷膏作為燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)的核心藥物，可在創(chuàng)面表層形成一層保護(hù)膜，在避免創(chuàng)面組織因受到外界刺激而發(fā)生微結(jié)構(gòu)改變的同時(shí)，還可將創(chuàng)面置于生理性濕潤(rùn)環(huán)境內(nèi)，促進(jìn)創(chuàng)面的再生愈合［7］；其內(nèi)含有的植物甾醇、油酸、亞油酸等成分可為創(chuàng)面組織的再生提供充足的營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)還可激活創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細(xì)胞，并將其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞，不斷增殖、分化為創(chuàng)面各層組織細(xì)胞，原位再生修復(fù)創(chuàng)面［8-9］。負(fù)壓封閉引流可將存留于創(chuàng)面的壞死組織、細(xì)菌、分泌物等順暢排出，破壞細(xì)菌生存環(huán)境，防治創(chuàng)面感染；可增加局部創(chuàng)面的血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，減輕創(chuàng)面及創(chuàng)周組織水腫，減少清創(chuàng)次數(shù)，從而加速創(chuàng)面愈合；換藥頻率較低，可節(jié)約大量醫(yī)用耗材，且可減輕患者換藥時(shí)的痛苦［10］。兩者序慣應(yīng)用可明顯改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)。

綜上所述，序慣應(yīng)用燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)與負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療慢性難愈合創(chuàng)面，可有效促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。