李 霞 陳寧杰 王海濤 張 誠 楊金存

侵襲性真菌感染是真菌侵入組織器官，并不斷生長、繁殖而引起的局部或全身炎癥反應綜合征［1］，雖然近年來隨著檢測技術的不斷提高，其檢出率也呈逐漸增高的趨勢［2-3］，但診治仍較困難，且病死率較高。為提高該病的診治效果，筆者對2017年10月收治的1例特重度燒傷并發(fā)雙肺侵襲性真菌感染患者的救治過程進行了總結分析，以期為侵襲性真菌感染的防治提供幫助，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，31歲，因火焰燒傷全身多處4 h入院治療。入院檢查：體溫36.0℃，脈搏94次／分，呼吸20次／分，血壓130／88 mmHg，神志清楚，精神不振，鼻毛燒焦；無胸悶、胸痛、聲嘶、咳嗽、咯血及呼吸困難等癥狀，雙肺未聞及干濕性啰音；肺部CT顯示，雙側肺紋理增粗；頭、面、頸、雙上肢及軀干部可見多處燒傷創(chuàng)面，燒傷總面積約60%TBSA，且以Ⅲ度燒傷為主。臨床診斷：特重度燒傷；吸入性損傷。

患者入院后，立即予以補液抗休克、氣管切開、低流量吸氧、化痰、哌拉西林舒巴坦鈉抗感染等全身綜合治療及生命體征監(jiān)測等護理，創(chuàng)面于焦痂切開減張術后均勻涂抹磺胺嘧啶銀治療。治療第3天，創(chuàng)面行切痂術聯(lián)合輻照豬皮覆蓋治療。治療第5天，患者出現(xiàn)持續(xù)高熱、輕微胸悶等癥狀，輔助檢查結果顯示24 h總入量3600 mL、24 h總尿量2200 mL、 腦鈉肽 200 pg／mL、 白細胞 3.24 × 109／L、中性粒細胞百分比60%、血小板252×109／L、血紅蛋白108 g／L、血氧飽和度90%，遂改為中流量吸氧，并加用血必凈注射液及氟康唑膠囊治療。治療第7天，創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果顯示熱帶假絲酵母菌感染，且G試驗陽性、GM試驗陰性，遂將抗感染藥物改為醋酸卡泊芬凈。治療第8天，患者胸悶等癥狀加重，輔助檢查結果顯示白細胞3.56×109／L、中性粒細胞百分比58%、血小板264×109／L、血紅蛋白102 g／L、血氧飽和度88%、雙肺大片狀實變影且膨脹不全、胸腔及心包積液（圖1）、痰液熱帶假絲酵母菌陽性、創(chuàng)面銅綠假單胞菌感染，臨床確診為雙肺侵襲性真菌感染［1］，遂予以置管部位每天清潔2次、每5～7 d更換1次置管、吸痰、濕化氣道、機械通氣 （PEEP＞5 cmH2O、潮氣量6 mL／kg，連續(xù)治療10 d）等護理及口服雙歧桿菌等腸道微生物生態(tài)制劑、糾正代謝紊亂、營養(yǎng)支持、醋酸卡泊芬凈 （應用2周后，真菌培養(yǎng)結果轉為陰性，改為伏立康唑持續(xù)治療1周）+哌拉西林舒巴坦鈉 （根據(jù)細菌培養(yǎng)結果隨時調(diào)整）+硫酸阿米卡星 （根據(jù)細菌培養(yǎng)結果隨時調(diào)整）抗感染、注射胸腺肽調(diào)節(jié)免疫力等全身綜合治療，殘余創(chuàng)面再次改為磺胺嘧啶銀治療。治療第21天，患者感染得到控制，創(chuàng)面明顯縮小，遂封閉氣管切口，繼續(xù)在營養(yǎng)支持等綜合治療的基礎上采用磺胺嘧啶銀換藥治療局部創(chuàng)面。

圖1 肺部CT顯示：雙肺大片狀實變影且膨脹不全，胸腔及心包積液Fig.1 Lung CT scan showed patchy consolidation and atelectasis in both lungs，pleural effusion and pericardial effusion

2 討論

侵襲性真菌感染是特重度燒傷患者死亡的主要原因之一［2］，且因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性、病原菌培養(yǎng)陽性率較低，早期診斷較為困難，常延誤治療甚至導致患者死亡。研究顯示，真菌感染者的臨床治療效果較差，其病死率高達31.3%［4］，故越來越受到醫(yī)務工作者的重視。為提高該病的診治效果，筆者于本研究中對1例特重度燒傷并發(fā)雙肺侵襲性真菌感染患者的救治過程進行了總結分析。

侵襲性真菌感染的易感因素主要包括皮膚屏障破壞、創(chuàng)面局部潮濕、燒傷后應用廣譜抗生素致使正常菌群失調(diào)、機體免疫力下降、正常真菌菌群移位等［5-6］，且多發(fā)生于氣管切開或插管2周以上、廣譜抗生素連續(xù)應用7 d以上及機械通氣1周以上時［7］。如本例患者的侵襲性真菌感染發(fā)生于治療第8天，考慮與吸入性損傷后呼吸道抗感染能力下降、廣譜抗生素連續(xù)應用7 d以上、創(chuàng)面覆蓋輻照豬皮引流不暢及機體抵抗力下降有關。

臨床上治療侵襲性真菌感染多采用唑類、棘白霉素類藥物，其中隨著唑類抗真菌藥物使用的不斷增加，唑類耐藥菌株也呈逐漸增多的趨勢［8-9］，而卡泊芬凈、米卡芬凈及阿尼芬凈等棘白霉素類抗真菌藥物可通過抑制真菌細胞壁（1，3）?β?D葡聚糖的合成破壞真菌細胞壁的結構完整性，使其溶解死亡，目前臨床效果較好［10］。卡泊芬凈是第一個被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于治療真菌感染的棘白霉素類藥物，且建議用于治療假絲酵母菌感染［11］，遂本例患者被確診為熱帶假絲酵母菌感染后，立即采用醋酸卡泊芬凈治療。治療第21天，患者感染得到控制。另外，本例患者肺部炎癥進展較快，早期即合并ARDS，故在應用醋酸卡泊芬凈抗感染治療的同時，還給予了機械通氣，以控制肺水腫、改善氧合。

綜上所述，侵襲性真菌感染因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且病原菌培養(yǎng)陽性率較低，極易延誤治療而導致患者死亡，故筆者建議，當具有真菌易感因素的患者出現(xiàn)非特異性真菌感染體征時，可擬診侵襲性真菌感染并及時加用有確切療效的抗真菌藥物，以降低患者死亡率［12］。