本刊記者：陳詞

記者：謝教授，您好！請(qǐng)您給我們談一下慢乙肝患者在抗病毒治療過(guò)程中如何選擇藥物和相關(guān)的停藥問(wèn)題。

謝青：慢性乙型肝炎抗病毒治療的價(jià)值與地位已經(jīng)達(dá)成全球共識(shí)，因?yàn)樗梢砸种撇《镜膹?fù)制，減輕肝內(nèi)的炎癥和纖維化，最終達(dá)到降低肝硬化和肝癌發(fā)生，提高生存率。

在我國(guó)被國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的抗病毒藥物有兩類，即口服的核苷（酸）類藥物和干擾素。兩者各有不同。

口服的核苷（酸）類藥物的選擇

初治患者應(yīng)選擇強(qiáng)效低耐藥的一線藥物，如恩替卡韋、替諾福韋。目前，替諾福韋已被國(guó)家批準(zhǔn)上市，且價(jià)格非常便宜，納入了醫(yī)保，所以很多患者選擇替諾福韋在經(jīng)濟(jì)上不會(huì)負(fù)擔(dān)太重；恩替卡韋在我國(guó)上市更早，現(xiàn)在價(jià)格明顯下降。對(duì)于經(jīng)治患者，更多的是將替諾福韋作為首選。

核苷（酸）類藥物治療的停藥問(wèn)題

在核苷（酸）類藥物治療的患者中，有些需要終身或長(zhǎng)期用藥，如肝硬化代償期、肝硬化失代償?shù)幕颊撸蛘甙l(fā)生了重點(diǎn)事件如有肝硬化的患者已經(jīng)發(fā)生HCC。對(duì)于沒有肝硬化的慢乙肝患者，指南中提到一個(gè)停藥標(biāo)準(zhǔn)：e抗原陽(yáng)性患者，接受核苷（酸）類藥物治療3年以上，達(dá)到e抗原血清轉(zhuǎn)換，并鞏固1年以上，可以考慮停藥；e抗原陰性患者，表面抗原清除以后或伴有血清學(xué)轉(zhuǎn)換才能考慮停藥。因?yàn)閑抗原陰性的患者接受口服核苷（酸）類藥物治療以后，停藥后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比較大，所以要求更高。

中國(guó)和國(guó)際的指南有核苷（酸）類藥物治療的停藥標(biāo)準(zhǔn)，但即使達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)后停藥，甚至鞏固1-3年或更長(zhǎng)的時(shí)間，復(fù)發(fā)率還是很高。1年復(fù)發(fā)率大概在50%左右，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)復(fù)發(fā)率增加。所以接受口服核苷（酸）類藥物治療的患者停藥要慎重，沒達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)一定不能停藥，達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)也要在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)疾病狀態(tài)考慮是否停藥，且停藥以后要定期監(jiān)測(cè)，一旦復(fù)發(fā)，及時(shí)的再用藥。

干擾素的選擇

長(zhǎng)效干擾素除了抗病毒作用以外，還有免疫調(diào)節(jié)功能，能增強(qiáng)機(jī)體免疫作用，達(dá)到免疫控制。對(duì)于基線比較適合用干擾素的患者，特別是轉(zhuǎn)氨酶較高、年輕、不想長(zhǎng)期用藥的患者，可以考慮用長(zhǎng)效干擾素治療。

干擾素的停藥問(wèn)題

使用長(zhǎng)效干擾素的患者，治療1年，達(dá)到e抗原血清轉(zhuǎn)換以后停藥，復(fù)發(fā)率比較低。

記者：核苷（酸）類藥物治療的患者停藥后復(fù)發(fā)，再治療該怎么選擇藥物？

謝青：如果是核苷（酸）類藥物治療達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)后停藥，復(fù)發(fā)后再治療的藥物選擇需要根據(jù)患者情況確定。

拉米夫定、恩替卡韋經(jīng)治有效，停藥后復(fù)發(fā)的患者，再治療時(shí)可以選擇恩替卡韋；拉米夫定經(jīng)治沒有出現(xiàn)耐藥，停藥后復(fù)發(fā)的患者，建議再治療時(shí)選擇強(qiáng)效的恩替卡韋；拉米夫定經(jīng)治耐藥，挽救治療（如加用阿德福韋或恩替卡韋加阿德福韋）成功的患者，停藥以后復(fù)發(fā)可考慮選用替諾福韋。因替諾福韋對(duì)原來(lái)耐藥的患者比恩替卡韋更有優(yōu)勢(shì)，所以有耐藥病史、停藥以后復(fù)發(fā)的患者，再治療首選替諾福韋。

記者：慢乙肝抗病毒治療中，聯(lián)合治療是否比單藥治療更好，聯(lián)合治療更適合哪些人群？

謝青：關(guān)于聯(lián)合治療，大家都是非常關(guān)注的。單藥治療或聯(lián)合治療需要選擇合適的人群，選擇合適的治療方案，才能達(dá)到合適的治療終點(diǎn)。

核苷（酸）類藥物之間的聯(lián)合用藥：強(qiáng)效低耐藥核苷（酸）類藥物（恩替卡韋、替諾福韋）治療的患者，完全可以單藥治療，不建議核苷（酸）類藥物聯(lián)合用藥，除非是多重耐藥或單藥治療效果不佳者，才考慮聯(lián)合用藥。

干擾素和核苷（酸）類藥物治療的聯(lián)合用藥：將來(lái)這會(huì)成為一個(gè)治療趨勢(shì)，盡管目前還不能拿出一個(gè)非常好的方案推薦給大家，但隨著更多的研究，中國(guó)或國(guó)際的指南會(huì)慢慢過(guò)渡到一些特殊的人群采用核苷（酸）類藥物聯(lián)合干擾素治療。例如，一些核苷（酸）類藥物經(jīng)治患者，HBV DNA控制得比較好，但是無(wú)法達(dá)到e抗原血清轉(zhuǎn)換或表面抗原清除，可以在這些人群中優(yōu)選部分患者，聯(lián)合或序貫聯(lián)合長(zhǎng)效干擾素，可使部分患者達(dá)到表面抗原清除率提高。初始選擇干擾素，但在24周時(shí)有部分應(yīng)答，比如表面抗原下降比基線大10%，且下降幅度比較大，HBV DNA仍是陽(yáng)性的患者，可以在長(zhǎng)效干擾素的基礎(chǔ)上聯(lián)合核苷（酸）類藥物治療。