本刊記者：陳詞

一、什么是草藥和膳食補(bǔ)充劑

草藥和膳食補(bǔ)充劑（HDS）是歐美常用的概念，主要包括以下3類：

（1）天然草本或植物類補(bǔ)充劑及其制劑；

（2）維生素、礦物質(zhì)、氨基酸和蛋白質(zhì)等食品補(bǔ)充劑；

（3）含有蛋白同化甾類、能增強(qiáng)體能和健美效果的補(bǔ)充劑。

中草藥及其制劑多可歸屬于第1類。

二、世界范圍內(nèi)由HDS引起的藥物性肝損傷構(gòu)成比明顯增加

美國(guó)藥物性肝損傷（DILI）網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)表明，HDS引起的DILI由2004年的5%明顯上升到2014年的20%以上；冰島全國(guó)前瞻性研究表明，HDS約占入組DILI例數(shù)的16%；西班牙注冊(cè)研究顯示，由2006年2%升至2010－2013年的13%；我國(guó)復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院2000－2005年診斷為急性DILI的275例，病因依次為中草藥和保健品23.3%、抗腫瘤藥15.3%、激素和其他免疫抑制藥13.8%、心血管病用藥10.2%、非甾體類消炎藥8.7%。我國(guó)新近完成的對(duì)2012－2014年全國(guó)26000余例DILI住院患者肝損傷病因的大型回顧性調(diào)查分析顯示，HDS相關(guān)的肝損傷約占33%。

三、為什么草藥和膳食補(bǔ)充劑引起的藥物性肝損傷如此之多？

由于HDS不需按正規(guī)藥品進(jìn)行嚴(yán)格的藥效學(xué)和毒理學(xué)評(píng)估，能規(guī)避正規(guī)藥品的各種審批、調(diào)控和限制，且不需處方即可獲得，雖禁止聲稱對(duì)具體疾病有療效，但允許有關(guān)改善精力、有益身心健康、保健、性享受及控制體質(zhì)量等非特異性功能的描述，因?qū)θ巳寒a(chǎn)生明顯的心理暗示效應(yīng)而被廣泛應(yīng)用。近年HDS應(yīng)用明顯增加，其引起DILI發(fā)病率也明顯上升。還有證據(jù)表明，隨著時(shí)間的推移因HDS造成的嚴(yán)重肝損傷也在不斷增加，2017年美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）年會(huì)上，報(bào)道了在美國(guó)HDS誘導(dǎo)重癥藥物性肝損傷的流行病學(xué)情況，從1994年1月到2014年12月，美國(guó)肝移植病例中有900多例是因急性肝衰竭而需肝移植，其中600多例是藥物性肝損傷，而HDS引起的藥物性肝損傷有200多例。

四、藥物性肝損傷機(jī)理

新藥篩選越來越嚴(yán)，除非收益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)，直接肝細(xì)胞毒性藥幾乎不能通過審批，因此臨床DILI多是在推薦劑量下發(fā)生的個(gè)體對(duì)藥物或其代謝產(chǎn)物的特異質(zhì)性反應(yīng)（IDILI）。

所有中藥和西藥都是化合物或化學(xué)物，進(jìn)入人體內(nèi)后，都需經(jīng)肝臟代謝。肝臟代謝這些藥物分三個(gè)相：第1相：通過細(xì)胞色素P450將脂溶性藥物通過氧化、還原和水解等反應(yīng)，生成極性基團(tuán)（如-OH、-NH2、-COOH、-Sh）；第2相：細(xì)胞漿里的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等把它們完全水解成水溶性非常強(qiáng)的物質(zhì)，回到血液，經(jīng)過腎臟排泄；第3相：部分藥物經(jīng)毛細(xì)膽管頂端的轉(zhuǎn)運(yùn)體轉(zhuǎn)運(yùn)到膽汁，從膽道排泄。

這三項(xiàng)藥物代謝過程中，任何一項(xiàng)代謝酶基因發(fā)生突變，酶的功能就會(huì)發(fā)生改變，對(duì)藥物的代謝功能隨之改變，導(dǎo)致肝損傷。

例如胰島素增敏劑曲格列酮，該藥在上市前的臨床試驗(yàn)中，2000多名患者中，只有0.2%的嚴(yán)重肝損傷者，上市后幾千萬應(yīng)用患者中，共96人產(chǎn)生了肝功能衰竭，8人死亡。全球上市后共有96例發(fā)生肝衰，65人死亡，最終2000-3被禁。曲格列酮肝損中，CYP2C19*2等位基因變異占46%。以后又發(fā)現(xiàn)這些患者Ⅱ相代謝酶谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶（GST）也存在遺傳多態(tài)性，GST1和GST1M兩基因缺陷，與ALT和AST升高密切相關(guān)。

此外，人類白細(xì)胞抗原的變異也可以引起藥物性肝損傷，比如HLA 5701位點(diǎn)突變，氟氯西林藥物性肝損傷風(fēng)險(xiǎn)增加80倍且較重；HLA 1501位點(diǎn)突變，阿莫西林-克拉維斯藥物性肝損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。

因此，我們應(yīng)該重視草藥和膳食補(bǔ)充劑引起的肝損傷，深入研究某種藥物引起藥物性肝損傷的機(jī)理，從而預(yù)防草藥和膳食補(bǔ)充劑引起嚴(yán)重藥物性肝損傷的發(fā)生，而不是去爭(zhēng)論中草藥的孰是孰非。這樣才能更好地愛護(hù)和應(yīng)用中草藥。