本刊記者：陳詞

記者：南教授，您好！您怎么看待慢乙肝患者抗病毒藥物的耐藥問題？

南月敏：慢乙肝核苷（酸）類似物耐藥是一個比較嚴重的問題。近年來，由于恩替卡韋、替諾福韋的廣泛應(yīng)用，耐藥率明顯降低，但不管哪種藥物都存在一定的耐藥風險。耐藥一旦發(fā)生，可能出現(xiàn)病毒學(xué)反彈，如果沒有及時處理，可能出現(xiàn)臨床的生化學(xué)反彈以及肝臟功能嚴重損傷，甚至出現(xiàn)肝功能衰竭，危及患者生命。

記者：請您給我們說一下現(xiàn)有的口服核苷（酸）類似物的耐藥情況。

南月敏：目前，在我國已有5種口服核苷（酸）類似物藥物應(yīng)用于臨床，即拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋。拉米夫定耐藥率非常高，但目前初始治療的患者使用拉米夫定的病例數(shù)在逐漸下降。恩替卡韋和替諾福韋耐藥少見。但在我國由于不同層次、級別醫(yī)院的醫(yī)生對這些藥物的了解存在差異，以及部分地區(qū)藥物資源的不足，還有部分初治患者選擇拉米夫定、阿德福韋酯這些低耐藥屏障的藥物，一旦發(fā)生耐藥，即使更換恩替卡韋和替諾福韋，也存在多重基因耐藥的風險，此時可能需要聯(lián)合應(yīng)用強效的抗病毒藥物，才能挽救患者的危重情況，挽救患者的生命。

記者：在發(fā)生耐藥后，身體主要有哪些指征有變化？怎么辨別？

南月敏：耐藥早期表現(xiàn)為表型耐藥、基型耐藥，隨之出現(xiàn)病毒學(xué)反彈、臨床疾病復(fù)發(fā)。發(fā)生耐藥初期需要通過檢測才能發(fā)現(xiàn)，這時患者可能沒有異常感覺，也就不愿到醫(yī)院就醫(yī)，所以需要醫(yī)生和患者溝通，讓患者定期復(fù)查。

如果不定期復(fù)查，可能在出現(xiàn)了肝功能損傷，即臨床復(fù)發(fā)階段，才會出現(xiàn)一些臨床癥狀而發(fā)現(xiàn)耐藥的發(fā)生，如消化道癥狀、全身乏力，嚴重者出現(xiàn)黃疸（皮膚鞏膜黃染），此時需要積極地挽救治療。挽救及時，患者能夠獲得好的療效及預(yù)后；挽救不及時，則需要比較長期的治療才能逐漸的恢復(fù)，即使恢復(fù)以后，肝臟損傷也比前期有明顯的進展，甚或不能獲得滿意的治療效果，預(yù)后較差。

記者：采用什么方法能預(yù)防耐藥？

南月敏：首先，初治患者選擇高耐藥基因屏障的恩替卡韋和替諾福韋，這兩種藥物耐藥率極低，可以快速抑制病毒的復(fù)制。

其次，在前期用了低耐藥基因屏障的藥物，需要及時檢測。如果出現(xiàn)病毒學(xué)反彈，就需要評估有沒有基因耐藥的情況，如果發(fā)現(xiàn)基因耐藥，則需要調(diào)整治療方案，采取挽救治療策略，根據(jù)患者的情況和經(jīng)濟承受力選擇相應(yīng)的藥物。沒有發(fā)生耐藥的患者：使用低耐藥基因屏障的藥物5年及以上依然穩(wěn)定的，可以繼續(xù)維持原藥治療，定期隨訪；如果近期才使用低耐藥基因屏障的藥物，建議更換更加強效的藥物。

再有，對于一些特殊的患者，推薦強效、安全性好的藥物。

記者：出現(xiàn)耐藥要怎么處理？

南月敏：如果是對拉米夫定、恩替卡韋、替比夫定都耐藥的，推薦聯(lián)合或換用替諾福韋。阿德福韋酯在我國應(yīng)用非常廣泛，在臨床應(yīng)用中也有一些應(yīng)答不佳或耐藥的情況，使用時如果監(jiān)測沒有基因耐藥，可以換用恩替卡韋，如果有基因耐藥，推薦換用替諾福韋或聯(lián)合應(yīng)用恩替卡韋和阿德福韋酯。