李錚 季瑾 劉洋 杜鵑 劉怡

牙周病是人們口腔內的最常見的疾病，成年人中患病率高達90%以上，是牙齒支持組織，包括牙齦、牙骨質、牙周膜和牙槽骨因炎癥所致的一種疾病，主要臨床癥狀為牙齦萎縮、牙槽骨吸收、牙齒松動，是導致牙齒喪失的一個主要原因。牙周病的病因比較復雜，通常認為是宿主-細菌平衡失調導致的組織破壞[1]，而引起平衡失調最主要的局部因素就是齦下牙石和菌斑。不同量的齦下菌斑和牙石又導致了患牙不同嚴重程度的牙周炎性病變。潔刮治和根面平整(Scaling and root planing, SRP)是用機械方法即超聲波潔牙機及手工刮治器械清除牙周袋內根面的菌斑、牙石及內毒素,從而達到降低牙周袋深度、減少牙齦出血、恢復牙周組織健康的目的[2],是最常用的治療牙周炎的行之有效的方法。

目前國內外關于可保留的不同嚴重程度牙周炎患牙刮治和根面平整術后牙石殘留情況的研究較少，因為刮治是在牙周袋內盲法操作,不能通過直視或探查準確判斷是否將局部所有的菌斑、牙石清除干凈[3],特別是在深牙周袋底、軸角處以及根分叉處的牙石很難被發(fā)現(xiàn)及清除,且操作者的經驗、熟練度等因素影響最后的治療效果[4-5]。

本研究目的是通過牙周內窺鏡的可視化作用，觀察可保留的不同嚴重程度牙周炎患牙經傳統(tǒng)刮治和根面平整術后殘留牙石所處部位及量，分析牙周炎患牙的不同嚴重程度對齦下刮治后牙石殘留率的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象的選擇

選取2014-12～2015-12首都醫(yī)科大學附屬北京市口腔醫(yī)院牙周科門診中符合納入標準條件的50 位患者為試驗對象。

1.2 納入標準

① 根據(jù)1999 年牙周病分類國際研討會所制定的標準診斷為慢性牙周炎的患者； ② 牙周炎已完成齦上潔治仍需接受牙周齦下刮治者,且患者一年內未做過任何牙周治療； ③ 牙周袋探診深度至少一個位點≥4 mm, 松動

本研究開始前提交北京口腔醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審議批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.3 研究方法

本研究采用單盲隨機研究。隨機抽取刮治后患者進行檢查，所有內窺鏡檢查由同一名醫(yī)生完成。

實驗開始前對受試者常規(guī)口腔衛(wèi)生指導，然后進行超聲齦上潔治。統(tǒng)一使用Williams刻度的牙周探針， 4～6 mm確定為淺牙周袋組， 大于6 mm為深牙周袋組。每顆受試牙最少有一個位點的PD≥4 mm, 行常規(guī)超聲齦下刮治及根面平整術后，應用牙周內窺鏡檢查牙周袋內，采集、分析圖像，計算牙石殘留率。

1.4 治療方法

1.4.1 牙周基礎治療 醫(yī)生常規(guī)使用H3、 H4、 10Z工作尖行超聲齦下刮治，工作尖平面盡量平行于牙根面，每個位點均有重疊，然后用Gracey刮治器進行根面平整，之后用尖探針檢查根面，確定無牙石后結束治療。

1.4.2 牙周內窺鏡檢查(齦下刮治后) 由1 名熟練掌握牙周內窺鏡使用的醫(yī)生對刮治后牙根面進行檢查，每次檢查手柄與牙根面盡量成固定角度，保留檢查時錄像資料以備分析。

1.4.3 檢查完成后用拋光膏拋光，常規(guī)使用3%雙氧水行牙周沖洗，碘甘油牙周上藥。

1.5 根面牙石殘留率計算

仔細檢查所有牙面，全程錄像，搜索錄像資料，同一顆牙同一個根面自牙周袋底到牙齦緣選取不同截面，不能有遺漏，采集處理圖片，根分叉內因解剖因素限制不能采集完整圖像，只以有無來計數(shù)。

各根面牙石殘留率的計算：用Photoshop圖像處理軟件首先導出相應圖片，然后圈定根面牙石的區(qū)域，即可得出牙石部分的像素值，除以分辨率的平方，即是圖片上牙石面積。在松弛的牙周袋內以牙周探針探入，使牙周內窺鏡與探針的角度同于檢查時牙周內窺鏡與牙根面的角度，每個內窺鏡視野里約3 mm, 分為上中下三部分各1 mm。計算牙周探針每1 mm區(qū)域在圖像里所占面積Sa， Sb， Sc，計算牙周探針每1 mm區(qū)域實際面積Sa′， Sb′， Sc′， S/S'即為每毫米圖像面積是實際面積的倍數(shù)。圖片上牙石面積/倍數(shù)就可計算出實際殘留牙石面積，同一根面各部位牙石面積相加即為該根面殘留牙石面積，在此記為sum1； 最后將sum1除以整個根面的面積sum2，即為單個根面的牙石殘留率(%)，按同樣方法計算所有患牙的根面，可得出所有根面的牙石殘留率。各面平均牙石殘留率相加除以4即為該牙牙石殘留率。多根牙根分叉內不能完整檢查，故根分叉內牙石不計算在內。

1.6 統(tǒng)計分析

2 結 果

2.1 納入臨床觀察牙數(shù)及根面情況

共納入50 名患者，平均年齡(40.16±10.71) 歲， 其中男性23 例， 女性27 例。 本實驗共有400 顆患牙(前牙135 顆、前磨牙121 顆、磨牙144 顆)的829 個根面納入臨床觀察。其中PD=4～6 mm的根面 462 個， PD>6 mm的根面367 個。

2.2 不同牙位患牙牙石殘留率比較

術后患牙牙石殘留率前牙、前磨牙、磨牙各個牙位， PD>6 mm組均大于PD=4～6mm組(P<0.01)(表 1)。

PD=4～6 mm時，單因素方差分析行統(tǒng)計學分析，得出P=0.016，即P<0.05, 存在統(tǒng)計學差異。 兩兩比較結果為，前牙與磨牙、前磨牙與磨牙牙石殘留率均P<0.05，有統(tǒng)計學差異(圖 1)。說明在PD=4～6 mm時不同牙位牙石殘留率存在顯著差異，前牙、前磨牙與磨牙牙石殘留率逐漸增高。

PD>6 mm時，單因素方差分析行統(tǒng)計學分析，得出P=0.158， 即不存在統(tǒng)計學差異(圖 1)。

表 1 不同探診深度不同牙位患牙牙石殘留率比較

Tab 1 Comparison of calculus residual rate of the teeth with different probing depths

牙位牙石殘留率(%)PD=4～6 mmPD>6 mmP值前牙 5.19±0.4512.96±1.46<0.01前磨牙6.01±0.579.73±0.68<0.01磨牙 9.61±1.0011.74±1.33<0.01

圖 1 前牙、 前磨牙與磨牙牙石殘留率結果

Fig 1 Comparison of calculus residual rate among anterior teeth, premolars and molars

2.3 根面不同位點患牙牙石殘留率比較

400 顆患牙的829 個根面牙石殘留率結果見表 2。 兩獨立樣本t檢驗結果表明， PD=4～6 mm組與PD>6 mm組在頰側面、舌側面、近中面及遠中面均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

PD=4～6 mm組根面不同位點牙石殘留率組內行單因素方差分析，得出P=0.051，接近0.05。頰側與近中、舌側與近中P<0.05，有統(tǒng)計學差異； 其余各面兩兩之間比較P>0.05不存在統(tǒng)計學差異(圖 2)。

PD>6 mm組根面不同位點牙石殘留率組內行單因素方差分析，P=0.007，P<0.01，認為存在統(tǒng)計學差異。進一步行兩兩比較，頰側與近中、舌側與近中、舌側與遠中P<0.05，有統(tǒng)計學差異；其余各面兩兩之間比較P>0.05，不存在統(tǒng)計學差異(圖 2)。

表 2 不同深度不同位點患牙牙石殘留率

Tab 2 Comparison of calculus residual rate among different sites of the teeth with different probing depths

位點根面數(shù)牙石殘留率(%)PD=4～6 mmPD>6 mmPD=4～6 mmPD>6 mmP值頰側107868.09±2.7712.50±2.58<0.05舌側124868.77±2.8816.34±6.84<0.05近中120995.05±1.308.07±1.61<0.05遠中111965.83±2.648.98±3.48<0.05

圖 2 各根面牙石殘留率結果

Fig 2 Comparison of calculus residual rates among different sites of root surfaces

2.4 磨牙根分叉內牙石檢出率比較

本研究中共納入144 顆磨牙， 探及235 個根分叉位點。磨牙不同深度根分叉內牙石檢出率見表 3。 PD=4～6 mm時，磨牙根分叉內牙石檢出率為54.28%～66.67%； PD>6 mm時，磨牙頰側根分叉內牙石檢出率為64.52%～100%。下頜磨牙舌側根分叉內牙石檢出率達到100.00%。結果表明，PD=4～6 mm時各位點根分叉內牙石檢出率比PD>6 mm時小，對頰側及舌側根分叉內牙石檢出率行 檢驗進行統(tǒng)計學分析，P<0.05，有統(tǒng)計學差異；近中及遠中根分叉內牙石檢出率P>0.05，無統(tǒng)計學差異(表 3)。

表 3 磨牙不同深度不同位點根分叉內牙石檢出率

3 討 論

牙周潔刮治的目的是去除牙石、破壞菌斑，以促進宿主組織修復再生[6]。因為是在牙周袋內盲法操作，常規(guī)的齦下刮治及根面平整很難完全去除所有根面上的牙石，尤其是探診深度大于5 mm的位點[7]。在本研究中，所有刮治完成后，醫(yī)生自己以尖探針檢查根面，確認無牙石殘留后再在內窺鏡下檢查。

3.1 按牙周探診深度進行統(tǒng)計學分析

本實驗所納入患牙牙周探診深度均≥4 mm，最深者達到10 mm。按牙周探診深度分為PD=4～6 mm及PD>6 mm 2 組。各位點PD>6 mm組比PD=4～6 mm組牙石殘留率高，Rateitschak等實驗表明，對于牙周非手術治療的根面平整，有深牙周袋的牙齒刮治器難以到達[8]。隨著牙周探診深度的增加，菌斑、牙石清除難度進一步增加[9-11]，豐富的臨床操作經驗對盡量多的清除牙石很有意義。而且，隨著牙周袋深度的增加，頰側、舌側根面變窄明顯，后牙遠中面操作困難度加大，清除牙石難度增加。PD=4～6 mm時，牙周內窺鏡尖端可以容易的探入牙周袋內，且通常此深度范圍內炎性肉芽組織較少，所以殘留牙石檢查比較準確。PD>6 mm時，由于牙周內窺鏡尖端長度所限，完全深入牙周袋底難度較大，且由于袋內壁及袋底肉芽組織較多，故實際殘留牙石較檢查值偏大。根據(jù)牙根數(shù)目的不同，患牙類型可分為單根牙及多根牙。單根牙又分為前牙及前磨牙。這兩類牙根外形不同，前牙近中及遠中根面多較平整，較易清除牙石； Booker等[12]報道，在一項對50 顆上頜第一前磨牙的研究中，近中凹陷的發(fā)生率為100%，這對牙石的清除極其不利。多根牙因角度及牙周內窺鏡尖端寬度的限制，根分叉內不能完整地檢查，故檢查到的牙石面積較實際殘留牙石面積少。按PD=4～6 mm及PD>6 mm分組，按前牙、前磨牙、磨牙分類，組間比較，均有明顯統(tǒng)計學差異，說明牙周袋深度與牙石殘留率有必然關系。PD=4～6 mm組內比較，P<0.05,說明不同的牙位牙石殘留率不全相同。進一步行兩兩比較，得出前牙與磨牙、前磨牙與磨牙之間均有統(tǒng)計學差異，而前牙與前磨牙之間沒有統(tǒng)計學差異；說明單根牙之間牙石殘留率大致相同，而多根牙比單根牙牙石殘留率明顯增多。PD>6 mm組內比較，因牙周袋較深，牙石清除難度沒有因為牙位的不同而有太大變化，所以牙石殘留率沒有顯著差異。

3.2 磨牙根分叉內牙石檢出率分析

磨牙頰側根分叉包括上、下磨牙，近中、遠中根分叉只有上磨牙，舌側根分叉只有下磨牙?？紤]到根面刮治器械的寬度，相當數(shù)量的磨牙根分叉難以進入以進行徹底刮治[13]。由于根分叉的穹隆處、根面的凸起或者凹陷等不規(guī)則結構，導致器械即使可以進入根分叉，仍難以完成操作[14]。研究發(fā)現(xiàn)，徹底清除磨牙根分叉內的齦下菌斑和牙結石是極為困難的[13]。相同根面比較，PD=4～6 mm時根分叉內牙石檢出率比PD>6 mm低。下頜磨牙舌側根分叉入口比頰側更靠近根尖方向[15]，上頜磨牙近中根分叉入口偏腭側1/3, 而遠中根分叉入口位于牙齒中央[16]。所以，磨牙舌側根分叉內牙石檢出率比頰側高，遠中根分叉內牙石檢出率比近中高。上頜磨牙遠中根分叉入口處相比其他部位的入口更靠近根方[17]。PD=4～6 mm時，磨牙各面根分叉內牙石檢出率自高向低依次為遠中、舌側、近中、頰側； PD>6 mm時，各面磨牙根分叉內牙石檢出率自高向低依次為舌側、遠中、頰側、近中。由于上磨牙遠中、下磨牙舌側所處位置及頰舌的影響導致較大的操作難度，這兩個位點根分叉內牙石檢出率均較高。下頜磨牙舌側根分叉內牙石檢出率達到為100.00%，提示我們在臨床操作中要特別注意這些部位的特殊解剖形態(tài)，以進行徹底清除。

本實驗通過對不同嚴重程度的牙周炎患牙行齦下刮治后牙石殘留率的分析發(fā)現(xiàn)，牙周袋的深度影響牙石清除效果。隨著牙周袋深度的增加，根面牙石殘留率隨之增加；牙周袋淺時，多根牙比單根牙牙石殘留率明顯增多；牙周袋過深時，不同牙位之間牙石殘留率沒有顯著差異。淺牙周袋組根分叉內牙石清除效果優(yōu)于深牙周袋組。