文/本刊記者 劉文生

縣域醫(yī)改熱點(diǎn)、難點(diǎn)、痛點(diǎn)是什么，頂級醫(yī)院管理者帶來深度剖析。

閉門會。六位縣級醫(yī)院管理者。一場直抵改革核心的深度對話。

“健康中國 健康縣域”系列論壇行至第四屆之際，主辦方《中國醫(yī)院院長》雜志攜手江蘇豪森藥業(yè)舉辦了一場小而精的研討會——“健康中國 健康縣域”系列論壇領(lǐng)導(dǎo)者思享會，會議以“透視縣域 理解縣域 改變縣域”立題，希望管理者對縣域醫(yī)改熱點(diǎn)、難點(diǎn)、痛點(diǎn)進(jìn)行剖析，同時還希望管理者對縣域需要什么樣的交流、學(xué)習(xí)、發(fā)聲平臺提出建議。

相較于以往特定主題的公開論壇，本次“思享會”少了聚光燈后，管理者反而可以敞開心扉，暢所欲言。當(dāng)下，縣級醫(yī)院管理者最關(guān)注的話題是什么？改革面臨哪些困境？需要怎樣的解法？答案一一呈現(xiàn)。

醫(yī)聯(lián)體難行

作為當(dāng)前縣域改革的重點(diǎn)，醫(yī)共體建設(shè)是與會管理者共同關(guān)注的熱點(diǎn)話題。管理者各抒己見，最終發(fā)現(xiàn)，大家面臨的形勢一致，困惑也大抵相同。

江陰市人民醫(yī)院院長張華認(rèn)為，醫(yī)生的培養(yǎng)是很漫長的過程，沒有8～10年，甚至更長時間，很難見效?！跋炔恢v基層醫(yī)務(wù)人員有無積極性提高自身能力，就優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉而言，大醫(yī)院不停地向基層派人，也只能作為過渡在短時間內(nèi)起到成效?！?/p>

2014年，江陰市以江陰市人民醫(yī)院為核心，聯(lián)合15家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組建了相對松散的醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體成立后，江陰市人民醫(yī)院下沉部分資源，在基層能力提升方面做了大量工作。

“醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行過程中遇到不少困惑?！睆埲A說，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力提升，老百姓受益，但龍頭醫(yī)院派人下去，政府并不買單。派下去的人員只有收入比本院高，才有積極性。而這部分成本卻仍然由醫(yī)院承擔(dān)。

從另一個角度看，人員下沉后，龍頭醫(yī)院原本就人才緊張的局面更加艱難。而患者留在基層，龍頭醫(yī)院業(yè)務(wù)量下降，生存也會有壓力。成本上升，收入下降，龍頭醫(yī)院的動力在哪里？對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，技術(shù)提升后，業(yè)務(wù)量增加，但會面臨醫(yī)保費(fèi)用超標(biāo)的困惑，因此也會存在積極性不高的問題。支援單位不舒服，受援單位不積極，醫(yī)聯(lián)體無法很好地推進(jìn)。

諸暨市人民醫(yī)院院長朱鐵明講到了相似的情況。“總體而言，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，大家想法不一樣，同床異夢。做了幾年，沒有太大進(jìn)展?！?/p>

政府也意識到了上述問題，開始著手推進(jìn)更緊密的縣域醫(yī)共體建設(shè)。

醫(yī)共體不易

2018年底，江陰將全市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一分為二，由人民醫(yī)院和中醫(yī)院分別牽頭成立醫(yī)療集團(tuán)（緊密型醫(yī)共體）。新成立的醫(yī)療集團(tuán)和之前的醫(yī)聯(lián)體有什么區(qū)別？

張華介紹，集團(tuán)是一個實(shí)體，由他兼任集團(tuán)內(nèi)15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院長，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長為二級法人、執(zhí)行院長。集團(tuán)實(shí)行行政、業(yè)務(wù)、人事、信息、醫(yī)保、藥品、后勤等八合一管理，即人財物統(tǒng)一。

“我們很困惑，人財物如何統(tǒng)一？”張華說，比如，人員招聘名義上在集團(tuán)層面進(jìn)行，但實(shí)際上還是各單位自己招聘。只不過政府開了口子，基層招聘的醫(yī)生規(guī)培三年、工作四年后，可通過程序調(diào)入人民醫(yī)院。

目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣級醫(yī)院功能定位不同，前者以公共衛(wèi)生為主，醫(yī)療為輔。性質(zhì)不同，致使財和物亦很難統(tǒng)一。朱鐵明了解到，他所在的區(qū)域，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均年薪12萬元，而縣級醫(yī)院則接近20萬元。他的困惑是，人財物統(tǒng)一后，要不要適當(dāng)提高基層收入？如若提高，誰來買單？

盡管困難重重，江陰作為江蘇省13個縣域醫(yī)共體試點(diǎn)單位之一，仍在著力推進(jìn)一些工作。為了順暢地開展業(yè)務(wù)工作，醫(yī)療集團(tuán)成立了“一會七部五中心”?！耙粫奔蠢硎聲?。“七部”為行政、業(yè)務(wù)、藥品、信息等7個管理部門?！拔依硐牖南敕ㄊ牵t(yī)院所有科主任兼任集團(tuán)科主任。比如人民醫(yī)院消化內(nèi)科主任兼任所有醫(yī)院消化內(nèi)科主任，集團(tuán)按權(quán)重把醫(yī)保資金分配給消化內(nèi)科主任，由其平衡各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的份額?！睆埲A說。

他的想法得到參會管理者的贊同。多位院長均表示，應(yīng)借鑒山西經(jīng)驗(yàn)，全縣一盤棋推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，而不是在一個縣域建多個醫(yī)共體，形成競爭關(guān)系。

“五中心”指消毒供應(yīng)、影像、檢驗(yàn)、病理、遠(yuǎn)程五大區(qū)域中心，通過資源共享，區(qū)域同質(zhì)發(fā)展。集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報2019年預(yù)算后，招聘影像科醫(yī)生的計劃被否決。“基層機(jī)構(gòu)不需要影像科醫(yī)生，需要的是技師。今后，基層拍片，集團(tuán)統(tǒng)一出報告?！睆埲A說。

信息化是打通醫(yī)共體的關(guān)鍵，但信息化需要大量投入。院長們認(rèn)為，最難辦的事，是集團(tuán)成立后的資金來源問題。

朱鐵明講到一個例子，原來做醫(yī)聯(lián)體，基層所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府給會有一定投入，這樣可以補(bǔ)貼下去的醫(yī)生。醫(yī)共體成立后，人財物統(tǒng)一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府也不再投入。

相比之下，昆山市第一人民醫(yī)院院長陳健則沒有這樣的煩惱。到目前為止，整個蘇州市都未開展醫(yī)共體建設(shè)，取而代之的是胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產(chǎn)婦救治、危重兒童和新生兒救治五大?？浦行慕ㄔO(shè)。

“昆山所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院皆為二級醫(yī)院，自身能力不弱，且地理位置較好，可直接與上海、蘇州等地的大醫(yī)院合作。所以，政府層面對推動醫(yī)共體建設(shè)并不迫切。”陳健所說的情況，濰坊市益都中心醫(yī)院感同身受，該院黨委副書記王建波說，二級醫(yī)院及部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會直接與濟(jì)南、青島的醫(yī)院建立合作關(guān)系，因此，該地醫(yī)共體建設(shè)難以有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

實(shí)際上，醫(yī)共體建設(shè)仍然存在各方動力不足的問題。衛(wèi)生行政部門要放權(quán)，縣級醫(yī)院要付出，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多了一個“婆婆”，各方利益難以調(diào)和。溫嶺市第一人民醫(yī)院黨委書記陳軍政表示，醫(yī)共體的頂層設(shè)計和整個思路很好，但步子不能邁得太快，應(yīng)先把幾個資源共享中心建起來，而后慢慢構(gòu)建體系。

滕州市中心人民醫(yī)院院長楊瓊認(rèn)為，要推動醫(yī)共體建設(shè)，政府必須要重視，財政必須要投入，二者缺一不可。山東的幾個樣板，共同點(diǎn)是黨政一把手都很重視，財政、醫(yī)保全力保障，保證了機(jī)制的正常運(yùn)行。

黨委領(lǐng)導(dǎo)初探

黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制亦是管理者們高度關(guān)注的話題。

2018年6月，中共中央辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》，明確公立醫(yī)院實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。此后，各地陸續(xù)發(fā)布文件，細(xì)化了政策。

2019年1月，溫嶺市第一人民醫(yī)院院長陳軍政正式轉(zhuǎn)任黨委書記。在此之前，浙江省人民醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院等省級醫(yī)院相繼完成調(diào)整。黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，浙江省走在了全國前列。

“還是當(dāng)書記好，當(dāng)院長太忙了?！标愜娬绱烁袊@。盡管政策賦予黨委發(fā)揮把方向、管大局、作決策、促改革、保落實(shí)的領(lǐng)導(dǎo)作用，但黨委究竟如何發(fā)揮作用，大家還是一頭霧水。

“實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制后，醫(yī)院法定代表人是誰？”“黨委和行政如何分工？”“黨委班子構(gòu)成如何？”“副院長為黨員的，是否一定是黨委委員？”“醫(yī)院職代會和黨代會的關(guān)系是什么？”管理者紛紛拋出問題。

陳軍政介紹，他所在的醫(yī)院正在組建黨委班子，預(yù)計會設(shè)一個副書記、一個紀(jì)委書記和一個專職黨委委員。此外，黨委還準(zhǔn)備成立黨委辦、紀(jì)檢、審計、組織宣傳等職能科室。

朱鐵明透露，浙江省文件規(guī)定，公立醫(yī)院黨委要設(shè)立黨政辦、組織人事科和宣傳統(tǒng)戰(zhàn)部，這三個部門是標(biāo)配。黨委組織人事科和行政人事科有何區(qū)別？管理者一致認(rèn)為，既然黨管干部和人才，干部的任命、考察、調(diào)動就應(yīng)該由黨委負(fù)責(zé)，而全院人員編制管理、人員招錄、考核、調(diào)配、獎懲、職稱晉升和評聘等則歸口行政人事科。

“院長都很忙，由書記承擔(dān)一部分職責(zé)會減輕院長壓力。但由于院長是法定代表人，醫(yī)院出什么事情，責(zé)任是書記還是院長承擔(dān)？這是我們最擔(dān)心的?！敝扈F明說出了院長的心聲。

“我認(rèn)為院長和書記的溝通至關(guān)重要，雙方只有在充分溝通和信任的基礎(chǔ)上才能做好工作。書記不能管得太多，院長也要明白，以前院長說了算，現(xiàn)在不一樣了。這樣的設(shè)計實(shí)際上是為了權(quán)力制衡。這是大趨勢?！标愜娬f。

DRGs 須全域推進(jìn)

國家醫(yī)保局成立后，醫(yī)保支付方式改革正在加速走向多元化。此次“思享會”會上，管理者們關(guān)注到了時下熱議的DRGs付費(fèi)。

張華介紹，江陰市人民醫(yī)院運(yùn)行總額控制下的DRGs付費(fèi)方式一年有余，主要工作是規(guī)范手術(shù)名稱和疾病編碼，而后分組，醫(yī)保按分組付費(fèi)。其中的關(guān)鍵是規(guī)范病案首頁。張華說，DRGs應(yīng)該區(qū)域推進(jìn)，而不是一家醫(yī)院試點(diǎn)。因?yàn)橹挥袇^(qū)域推開后，才能進(jìn)行醫(yī)院間CMI、?？频确矫娴谋容^和評價。

陳建則表示，昆山市第一人民醫(yī)院推進(jìn)DRGs主要是出于提高醫(yī)療質(zhì)量、提升醫(yī)院運(yùn)行效率方面的考慮。原來績效評價沒有很好的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是橫向的學(xué)科間的評價很難進(jìn)行。通過DRGs可以做這些基本工作。“要推進(jìn)DRGs付費(fèi)必須要打通全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一家醫(yī)院做沒有意義。但要打通，難度很大，因?yàn)榭h域內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不一樣，很難統(tǒng)籌?！?/p>

此外，管理者還就“4+7帶量采購”等話題進(jìn)行了探討。

2018年6月，中共中央辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》，明確公立醫(yī)院實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。

打造多樣平臺

“健康中國 健康縣域”系列論壇得到與會嘉賓的高度認(rèn)同和評價，同時，管理者也對該平臺發(fā)展提出了建議。

朱鐵明認(rèn)為，東部發(fā)達(dá)地區(qū)縣級醫(yī)院的發(fā)展在同一個層級，面臨更多共性的問題，因此，江浙、山東等地的院長可以更多地交流?？h級醫(yī)院要得到政府支持，需要媒體的大力呼吁。陳健表示，平臺還需要官方尤其是國家層面制定政策的部門參與進(jìn)來。只有這樣，縣級醫(yī)院的處境和困惑才能讓政府知曉?！肮芾碚咄ㄟ^論壇可在一些點(diǎn)上找到方法，但對制度、體系上的問題卻無能為力，需要政府支持。”

陳健的思路引起管理者共鳴，大家紛紛表示，政府應(yīng)深入一線，了解縣級醫(yī)院的訴求，更多、更精準(zhǔn)地支持縣級醫(yī)院發(fā)展。

張華認(rèn)為，論壇講課是一種很好的學(xué)習(xí)方式，但幾位院長坐下來聊聊，可能更容易談一些實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容。楊瓊提出了相似的建議，他認(rèn)為，平臺內(nèi)容、形式可更活躍一些，多設(shè)置專題性的討論。他也表示有必要邀請官方更多地參與，甚至可以舉辦縣級層面黨政一把手的專題論壇，使政府更加了解縣級醫(yī)院的痛點(diǎn)、難點(diǎn)。

陳軍政的建議是，尋找典型案例，針對某家醫(yī)院設(shè)立專場，對其進(jìn)行集中剖析，讓學(xué)習(xí)者得到更實(shí)用的內(nèi)容。