摘要：隨著新醫(yī)改政策的全面推開，公立醫(yī)院面臨醫(yī)療主體增多行業(yè)競爭加劇、醫(yī)改作用顯現(xiàn)營收增速下降、盈利模式改變債務(wù)壓力顯現(xiàn)等諸多挑戰(zhàn);破解困境的途徑一是培育預(yù)算管理理念重視預(yù)算控制實(shí)踐，二是優(yōu)化成本控制環(huán)境完善成本控制機(jī)制，三是建立績效管理體系完善績效管理制度，提高財(cái)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)。

關(guān)鍵詞：預(yù)算管理成本管控績效管理公立醫(yī)院

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的全面鋪開和深入開展，公立醫(yī)院以往的運(yùn)營模式已經(jīng)不能滿足需要，原有的財(cái)務(wù)管理模式也面臨巨大挑戰(zhàn)。新醫(yī)改背景下深入探究公立醫(yī)院面臨的內(nèi)外部環(huán)境變化及其對醫(yī)院經(jīng)營的影響，通過優(yōu)化財(cái)務(wù)管理活動(dòng)促進(jìn)醫(yī)院健康、持續(xù)發(fā)展，已經(jīng)成為公立醫(yī)院不容回避的問題。

一、新醫(yī)改背景下醫(yī)療行業(yè)面臨的挑戰(zhàn)

（一）醫(yī)療主體增多，行業(yè)競爭加劇

據(jù)衛(wèi)生主管部門公布的信息，截至2017年年底，我國大陸地區(qū)醫(yī)院的數(shù)量已經(jīng)增加到3萬家，其中公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的數(shù)量分別為12萬家和18萬家。尤其引人注意的是，從和2016年相比，公立醫(yī)院的數(shù)量在不斷減少（減少約1000家），而民營醫(yī)院的數(shù)量在快速增加（增加了2000家），醫(yī)院總體數(shù)量呈增長態(tài)勢。除了傳統(tǒng)的醫(yī)院數(shù)量增長外，還出現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和社會(huì)辦醫(yī)等新型醫(yī)療業(yè)態(tài)。民營醫(yī)院和這種多層次、多元化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速增長，大大提高了醫(yī)療行業(yè)的競爭程度，加大了公立醫(yī)院的經(jīng)營難度。

（二）醫(yī)改作用顯現(xiàn)，營收增速下降

一是隨著新醫(yī)改政策和醫(yī)保支付制度改革的落實(shí)和推行，各級醫(yī)院紛紛制定和實(shí)施醫(yī)療控費(fèi)、降低藥價(jià)的制度和措施，控費(fèi)降價(jià)產(chǎn)生的作用開始逐步顯現(xiàn)。二是各地開始大力推進(jìn)分級診療制度，一定程度上抑制了部分患者選擇高級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的意愿，同時(shí)隨著基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升和改善，大量的患者被分流到基層醫(yī)院就診。三是民營醫(yī)院各方面條件的改善也吸引了更多地患者前去就醫(yī)。四是由于政府對醫(yī)院投入方面長期存在的責(zé)任缺位、錯(cuò)位現(xiàn)象沒有得到根本糾正，對公立醫(yī)院的投入明顯不足導(dǎo)致醫(yī)院設(shè)施和就醫(yī)環(huán)境沒有根本改善。這些因素疊加從總體上減少了患者去公立醫(yī)院就診的人數(shù)和頻次，導(dǎo)致醫(yī)院收入增速開始快速下降。

（三）盈利模式改變，債務(wù)壓力顯現(xiàn)

一是盈利模式發(fā)生改變。按照新醫(yī)改的要求原有的藥品和耗材的加成環(huán)節(jié)被取締，這種收入結(jié)構(gòu)的顛覆式變化導(dǎo)致醫(yī)院盈利模式發(fā)生徹底的改變。與此同時(shí)，藥品和耗材不但不再構(gòu)成醫(yī)院的盈利來源，反而成為醫(yī)院費(fèi)用監(jiān)控的重點(diǎn)。二是人才引進(jìn)成本快速上升。為了提高醫(yī)院的競爭能力和醫(yī)療服務(wù)水平，防止人才流失，各大醫(yī)院紛紛高舉橄欖枝敞開大門引進(jìn)高層次人才并提高各類人才的待遇，這在當(dāng)前醫(yī)院物耗與運(yùn)行成本居高不下的情況下無疑更推高了醫(yī)院的財(cái)務(wù)壓力。三是面臨較大債務(wù)壓力。為了提高醫(yī)院的競爭能力并實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，公立醫(yī)院投入大量資金改善基礎(chǔ)設(shè)施條件和引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，這些也加重了公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)院的負(fù)債水平。

二、新醫(yī)改背景下創(chuàng)新公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的思路

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院必須樹立協(xié)同管理的財(cái)務(wù)管理新思路。協(xié)同管理是把局部力量合理地排列、組合，來完成某項(xiàng)工作和項(xiàng)目，據(jù)此產(chǎn)生一種具有“競爭-合作-協(xié)調(diào)”的能力，協(xié)同管理產(chǎn)生的效應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于各個(gè)子系統(tǒng)之和。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)協(xié)同管理就是統(tǒng)籌考慮預(yù)算、成本、績效等模塊，推動(dòng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理從粗放向精細(xì)化模式轉(zhuǎn)變。

（一）培育預(yù)算管理理念，重視預(yù)算控制實(shí)踐

1牢固樹立預(yù)算管理理念。一是以預(yù)算管理活動(dòng)功能的充分發(fā)揮為目標(biāo)，盡快為醫(yī)院開展全面預(yù)算管理打造科學(xué)合理的組織架構(gòu)，以有效促進(jìn)預(yù)算管理目標(biāo)的制定和落實(shí)。二是從管理制度、考核辦法、實(shí)施細(xì)則等方面加速制定和完善定全面預(yù)算管理體系，對預(yù)算管理體系的主要內(nèi)容和重點(diǎn)環(huán)節(jié)做出詳盡的規(guī)范。三是營造和培育全員參與的預(yù)算理念，讓預(yù)算思想深入到各級領(lǐng)導(dǎo)和全體員工的思想和日常經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)中。

2科學(xué)開展預(yù)算編制活動(dòng)。一是做好收入預(yù)算工作。要明確門診收入和住院收入的核算辦法，做到不遺漏不誤算，同時(shí)要對下年度科室收入預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行預(yù)測。二是做好支出預(yù)算工作。要以精細(xì)化的理念和“一事一費(fèi)”的方法編制支出預(yù)算和開展支出預(yù)算工作，同時(shí)為后期的考核工作提供依據(jù)。三是做好以投資預(yù)算和籌資預(yù)算為主要內(nèi)容的財(cái)務(wù)預(yù)算，高質(zhì)量完成綜合報(bào)表工作。

3充分重視預(yù)算控制工作。預(yù)算控制是預(yù)算管理活動(dòng)的重要組成部分，醫(yī)院應(yīng)以問題為導(dǎo)向盡快完善財(cái)務(wù)審批規(guī)章，嚴(yán)格遵守事前預(yù)算審批制度和既定的審批流程;要把各種經(jīng)費(fèi)的歸口管理部門作為預(yù)算審核的第一責(zé)任部門，根據(jù)批準(zhǔn)的預(yù)算來安排各種項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)支出，有關(guān)科室的預(yù)算工作人員要嚴(yán)格按照規(guī)章制度開展工作，不經(jīng)批準(zhǔn)嚴(yán)禁隨意變更預(yù)算項(xiàng)目，從制度上和執(zhí)行過程中確保和維護(hù)預(yù)算執(zhí)行的嚴(yán)肅性。

（二）優(yōu)化成本控制環(huán)境，完善成本控制機(jī)制

1構(gòu)建成本控制的優(yōu)良環(huán)境。以精細(xì)化的理念和方式實(shí)施成本控制，離不開醫(yī)院內(nèi)部臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔及行政后勤等不同部門之間的相互配合和協(xié)同支持。醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)班子要利用各種機(jī)會(huì)向員工宣傳和灌輸成本控制的思維和理念，采取多種措施推廣成本控制的成功經(jīng)驗(yàn)，讓全體員工充分意識和領(lǐng)會(huì)到成本核算和成本控制的重要意義，為醫(yī)院順利開展成本控制工作營造良好的工作環(huán)境。與此同時(shí)，要從組織保障、制度保障、信息保障、基礎(chǔ)工作保障四個(gè)方面構(gòu)建有利于開展成本控制的內(nèi)外部環(huán)境。

2多措并舉優(yōu)化成本控制機(jī)制。實(shí)施全面預(yù)算管理，堅(jiān)決避免不必要的開支事項(xiàng)，合理配置醫(yī)院資源，建立嚴(yán)格規(guī)范的支出標(biāo)準(zhǔn)，禁止出現(xiàn)超支濫支現(xiàn)象。同時(shí)建立事前約束、事中管控、事后考核的成本約束機(jī)制，制定成本執(zhí)行結(jié)果考核與評估制度，對成本管控不利的部門進(jìn)行懲罰。此外，要建立以成本控制為目標(biāo)的業(yè)務(wù)流程，減少或杜絕無效工作環(huán)節(jié)，降低運(yùn)行成本。

（三）建立績效管理體系，完善績效管理制度

1構(gòu)建績效管理體系。公立醫(yī)院的總體績效管理體系由包括目標(biāo)管理體系、績效考核體系、員工激勵(lì)體系以及動(dòng)態(tài)調(diào)整體系在內(nèi)的多個(gè)子體系構(gòu)成。醫(yī)院的總體戰(zhàn)略經(jīng)過不同領(lǐng)域的績效管理分解，在不同層面形成各個(gè)科室和每個(gè)員工需要完成的具體目標(biāo)，最后通過科學(xué)的績效評估進(jìn)行激勵(lì)和處罰，從而約束醫(yī)生群體、護(hù)理群體、醫(yī)技群體、行政后勤群體的具體行為，促使科室目標(biāo)、員工目標(biāo)在戰(zhàn)略層面與醫(yī)院總體目標(biāo)高度一致，形成實(shí)現(xiàn)醫(yī)院總體目標(biāo)的合力。

2完善績效管理制度。完善、合理的制度是任何一個(gè)組織實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的基本保障，完善的醫(yī)院績效管理制度由一系列子制度構(gòu)成的制度群形成，它包括績效管理的目標(biāo)、環(huán)節(jié)構(gòu)成、職責(zé)劃分、計(jì)劃的制定、效果反饋、考評指標(biāo)和方法、修正處理辦法等。需要注意的是，在選擇績效指標(biāo)時(shí)應(yīng)把指標(biāo)選取和醫(yī)院的實(shí)際密切結(jié)合起來，保證選取的績效指標(biāo)符合醫(yī)院綜合目標(biāo)管理的需要。在當(dāng)前深化醫(yī)改背景下，尤其要注意逐步把績效考核的重點(diǎn)由注重業(yè)績指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)楦幼⒅蒯t(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的考核和對醫(yī)療成本的控制的考核，以考核內(nèi)容的轉(zhuǎn)移促進(jìn)績效管理制度的完善。

此外，還應(yīng)重視財(cái)務(wù)管理人員的能力建設(shè)。長期以來，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員來源復(fù)雜知識結(jié)構(gòu)單一，應(yīng)對新醫(yī)改政策和適應(yīng)全面預(yù)算管理以及控制成本的能力亟需提高。提高財(cái)務(wù)管理人員隊(duì)伍各方面素質(zhì)的方式多種多樣，一方面是通過財(cái)務(wù)專業(yè)知識和醫(yī)療業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)來彌補(bǔ)財(cái)務(wù)人員知識結(jié)構(gòu)上的缺陷，提高他們的財(cái)務(wù)專業(yè)技能和綜合技能，豐富他們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn);另一方面可以通過開設(shè)專題講座和知識競賽等多種形式幫助財(cái)務(wù)人員全面、深刻的了解和把握新醫(yī)改政策的精髓和內(nèi)涵，幫助他們更好地應(yīng)對醫(yī)院運(yùn)營面臨的全新挑戰(zhàn)。同時(shí)，隨著醫(yī)療市場競爭日趨激烈，伴隨而來的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)也更加復(fù)雜，醫(yī)院應(yīng)通過梳理和識別不同業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，努力降低和控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

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（金紅，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院）