徐曉華，孔麗蕊

(成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，成都 611730)

隨著臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量要求越來越高，如何正確設(shè)計(jì)檢測(cè)項(xiàng)目的質(zhì)控策略也越來越引起人們的重視。特別是為高通量連續(xù)工作分析儀建立限定區(qū)間統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制的分析批長度(或質(zhì)量控制頻率)是質(zhì)控策略中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。而合理的分析批長度有助于及時(shí)檢出誤差，降低系統(tǒng)誤差所致的不可接受患者結(jié)果數(shù)，從而最小化患者風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于檢測(cè)大批量標(biāo)本如何減少患者風(fēng)險(xiǎn)，Westgard以不可接受患者結(jié)果最大預(yù)期數(shù)目(Nuf)=1為目標(biāo)確定分析批長度，建立了西格瑪(σ)分析批長度列線圖[1]，根據(jù)列線圖制作了簡單實(shí)用的“分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則”流程圖，實(shí)驗(yàn)室只需要計(jì)算項(xiàng)目的σ值，就可以選擇適合該項(xiàng)目在限定區(qū)間的質(zhì)控策略。

1材料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 收集實(shí)驗(yàn)室2018年第二次省臨床檢驗(yàn)中心甲狀腺功能項(xiàng)目(甲功)五項(xiàng)的室間質(zhì)評(píng)和室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 儀器和試劑：儀器為雅培i2000SR全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀，校準(zhǔn)品和試劑均為雅培公司配套試劑，質(zhì)控品來自伯樂公司(批號(hào)分別為40351和40352)。

1.2.2 總允許誤差(TEal)的選擇：TEa采用2017年衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心(NCCL)內(nèi)分泌室間質(zhì)評(píng)性能規(guī)范。

1.2.3 偏倚(Bias)的估計(jì)：Bias采用實(shí)驗(yàn)室2018年第二次室間質(zhì)評(píng)上報(bào)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)與相應(yīng)批號(hào)EQA樣品靶值(相同方法組EQA結(jié)果的中位數(shù))的百分比差值。由于每個(gè)質(zhì)控項(xiàng)目含5個(gè)濃度水平，所以取5個(gè)差值絕對(duì)值的平均值。

1.2.4 不精密度的估計(jì)：采用同一批號(hào)連續(xù)兩個(gè)月實(shí)驗(yàn)室累計(jì)的CV。由于實(shí)驗(yàn)室采用了低、中兩個(gè)水平的質(zhì)控品，故使用兩個(gè)CV的平均值作為實(shí)驗(yàn)室不精密度的估計(jì)值。

1.2.5 計(jì)算項(xiàng)目的σ水平：σ水平計(jì)算公式為σ=(TEa-Bias)/CV，其中TEa為項(xiàng)目的允許總誤差，Bias和CV分別為參加室間質(zhì)評(píng)得到的偏倚和室內(nèi)質(zhì)控的不精密度。

1.2.6 質(zhì)控策略的選擇：根據(jù)σ值和分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則流程圖選擇相應(yīng)的質(zhì)控?cái)?shù)目、質(zhì)控次數(shù)、質(zhì)控規(guī)則及分析批長度。

2結(jié)果甲狀腺功能五項(xiàng)的σ值，見表1。

表1 甲狀腺功能的σ值

根據(jù)分析批長度Westward西格瑪規(guī)則流程圖(圖1)和σ值，F(xiàn)T4的σ大于6，采用單規(guī)則13s，運(yùn)行1 000個(gè)樣本只需要檢測(cè)一次2個(gè)水平的質(zhì)控品(N=2)；TSH和T3的σ值在5～6之間，采用多規(guī)則13s/22s/R4s，運(yùn)行450個(gè)樣本需要做一次2個(gè)水平的質(zhì)控品質(zhì)(N=2)；FT3和T4的σ值在3～4之間，采用多規(guī)則13s/22s/R4s/41s/6x，運(yùn)行45個(gè)樣本需要檢測(cè)2個(gè)水平的質(zhì)控品3次(N=2×3)。

圖1 分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則圖

3討論六西格瑪(6σ)理論已經(jīng)廣泛應(yīng)用在實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的管理上，通過標(biāo)準(zhǔn)化6σ方法性能驗(yàn)證圖對(duì)儀器的性能和項(xiàng)目質(zhì)控的選擇進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，但它未提供每批質(zhì)控頻率的選擇，因此Westward又將經(jīng)典的Westward多規(guī)則圖與六西格瑪相結(jié)合，稱為Westward西格瑪規(guī)則圖[2](圖2)。在我國2019年即將實(shí)施的WS/T641-2018 行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(臨床檢驗(yàn)定量測(cè)定室內(nèi)控制)方法選擇中也推薦使用Westward西格瑪法。通過計(jì)算西格瑪值可描述分析方法的精密度和正確度與質(zhì)量要求之間的關(guān)系，同時(shí)可計(jì)算醫(yī)學(xué)重要的臨界系統(tǒng)誤差(△SEc =[(TEa-|Bias|)/CV]-1.65)，然后，根據(jù)臨界系統(tǒng)誤差和質(zhì)量控制方法的性能，選擇適當(dāng)?shù)馁|(zhì)控規(guī)則和每批質(zhì)控測(cè)定頻率[3]。

圖2 Westgard西格瑪規(guī)則圖

CLSI C24-Ed4指南[4]提出了基于患者風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制(statistical quality control，SQC)，開始實(shí)驗(yàn)室QC從“以儀器為中心”監(jiān)控檢測(cè)系統(tǒng)的穩(wěn)定性到“以患者為中心”的轉(zhuǎn)變，降低不可靠結(jié)果對(duì)患者傷害的風(fēng)險(xiǎn)。而基于風(fēng)險(xiǎn)的SQC設(shè)計(jì)需要確定四個(gè)要素：質(zhì)控品的數(shù)目，質(zhì)控測(cè)定次數(shù)，質(zhì)控規(guī)則以及樣本分析批長度。

分析批長度Westward西格瑪規(guī)則流程圖是目前最新的一種實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制策略新工具，由Westward在2018年美國臨床化學(xué)年會(huì)(AACC)會(huì)議上提出，相對(duì)于其它常用的SQC設(shè)計(jì)如Sigma-度量臨界誤差圖和經(jīng)過簡化的工具如Westgard西格瑪規(guī)則[5]等工具更為簡單、直觀，相比原先的Westgard西格瑪規(guī)則圖，其在原來基礎(chǔ)上增加了不同西格瑪水平下的分析批長度，同時(shí)對(duì)部分質(zhì)控規(guī)則和每次質(zhì)控測(cè)定數(shù)量進(jìn)行了調(diào)整，能夠更加方便幫助實(shí)驗(yàn)室大批量檢測(cè)標(biāo)本時(shí)選擇合適的質(zhì)控策略，而合理的分析批長度有助于及時(shí)檢出誤差，將受系統(tǒng)誤差影響的不可接受患者結(jié)果數(shù)降至最低，實(shí)現(xiàn)以患者風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)的質(zhì)控目標(biāo)。

當(dāng)前實(shí)驗(yàn)室的甲狀腺功能檢查項(xiàng)目的σ均值都達(dá)到了5σ以上，F(xiàn)T4更是達(dá)到了世界級(jí)水平，用σ度量標(biāo)準(zhǔn)來看，甲狀腺功能項(xiàng)目的檢驗(yàn)結(jié)果都在良好狀態(tài)，只有FT3和T4在臨界水平，這可能與實(shí)驗(yàn)室累計(jì)的數(shù)目太少和更換試劑批號(hào)頻繁有關(guān)。目前，甲狀腺功能檢查項(xiàng)目每批樣本量在100以下，使用的2個(gè)水平的質(zhì)控品1次，基本能夠滿足風(fēng)險(xiǎn)管理的要求，而FT3和T4則應(yīng)在檢測(cè)過程中適當(dāng)增加一次到兩次的室內(nèi)質(zhì)控，以便發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤結(jié)果。分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則流程圖的利用在國內(nèi)文獻(xiàn)還少見有相關(guān)報(bào)道，理論上來說，分析批長度Westgard西格瑪規(guī)則流程圖也可用于其他高通量連續(xù)工作儀項(xiàng)目質(zhì)控的選用，但它的實(shí)用性還需要臨床進(jìn)一步驗(yàn)證和探討。